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【关键词】 左室室速;射频消融;标测;心电图
随着心内电生理和射频消融手术的进一步发展成熟，射频导管消融（RFCA）治疗快速心律失常的临床疗效及安全性均被公认。用于治疗室性心动过速（VT）的文献报道亦不断增多，笔者就我院1999～2004年间10例左室室速的射频消融结果和体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 1999～2004年有10例左室室速进行了RFCA治疗，其中男8例，女2例，年龄17～54岁，平均39.2岁，反复胸闷、心悸病史1～15年，平均病史6.5年，发作时普通12导心电图均证实为室性心动过速，频率160～230次/min。心动过速体表心电图均呈右束支阻滞图形。经常规检查、心脏超声和X线检查，2例行冠脉造影检查，8例无器质性心脏病，1例为先心房缺（缺损约1.6），1例为心肌病，后2例VT发作频繁，2种心律失常药物不能控制，心肌病病例曾行电复律治疗。
1.2 方法 停服抗心律失常药物5个半衰期以上后行RF-CA治疗。按常规消毒铺巾，穿刺左锁骨下静脉、股静脉，放入6F动脉鞘，四极标测导管至冠状静脉窦，右室心尖部及His束。7F温控Webster大头导管经股动脉，X线透视指引下在左室内行消融治疗。常规心内电生理检查:根据不同情况分别在右室流出道、右室心尖部及左心室不同部位以S1S1、S1S2、S1S2S3方式刺激诱发VT，若不能诱发滴注异丙肾上腺素。消融靶点确定:主要采用激动标测法。参照文献报道 ［1］ :在记录到提前且有高频、低辐的浦肯野纤维电位（PP）或低频低辐的异常（AP）处放电，若不能标测到PP或AP电位，则在标测到较体表心电图QRS波提前（>25ms）处放电，若VT未能持续或患者不能耐受采用起搏标测。即刻消融成功标准:（1）放电10s内VT终止;（2）持续放电后，重复心室刺激不能诱发VT;（3）静滴异丙肾上腺素后亦不能诱发VT。
2 结果
10例患者中，8例为特发性室性心动过速（IVT），其中6例为左后间隔VT，1例为前间隔部，1例为心尖部，合并房缺者为左室流出道VT，心肌病1例为左室游离壁VT，所有病人即刻消融均成功。6例ILVT用心室激动标测成功，随访0.5～5年，未有复发。2例患者因导管到达间隔处机械刺激终止室速而不能再诱发，1例位于左后间隔中下部，1例位于前间隔部，遂在终止室速处起搏标测常规ECG有11～12个导联与自发室速相一致，窦律下消融。随访中，2例分别在2周及4个月后复发并再次消融，左后间隔VT以激动标测成功消融，而前间隔部VT再次消融时，诱发室速难以持续，以与VT发作相一致的心室反应（VR）作为标准消融成功。随访1年，未有再发。左室游离壁及左室流出道VT以激动+起搏相结合方法消融成功，随访4年，心肌病患者半年后有短阵发作，但能自行终止，未再次消融。
3 讨论
本报导10例室速的12导ECG均表现为RBBB形态，为典型来源于左室的室性心动过速。其中8例为希浦系统起源的左室特发性室速，7例为男性患者，其心动过速QRS不宽大，易误为室上速，其中3例曾在外院误为阵发性室上速治疗。希浦系统起源的左室特发性室速以来源于左后分支区域多见，为“右束支+左前分支阻滞”形态，起源于左前分支区域少见，表现为“右束支+左后分支阻滞”形态。从ECG特征，虽不能100%排除室上速伴差传，但室上速合并这种差传的几率少，若常规ECG本无束支阻滞，发作时出现此种特征，应高度考虑特发性室速。ILVT发生机制多倾向于折返机制，其折返环由浦肯野纤维与局部心肌组成，其射频消融成功率高，本文8例均成功。消融以激动标测为主，或激动+起搏标测相结合，记录到提前PP或AP为成功靶点，Nakagawa等 ［2］ 研究认为左室IVT单凭起搏标测进行消融可靠性差（2/10）。我们在消融时亦发现，在左后分支多个点处起搏与VT12导联大致相同，但只有在激动时AP最早时放电才有效，故光靠起搏法消融成功率有所下降，有复发危险。在窦律时，亦可标测到P电位，可指引导管迅速到达靶区，然后诱发室速，在最提前处消融可节约时间。ILVT消融失败的原因大多数是由于导管操作时，对消融靶点产生了机械创伤，而后者阻碍了室速的诱发所致，此时，心室程序刺激不能诱发室速的发作，临床往往以为ILVT已消融成功，而术后则出现复发，再次消融仍可望成功。心室反应（VR）目前已被注意，利用消融过程中的热效应所产生的VR可以判断大头消融电极末端直接损伤局部心肌细胞的部位，同时，VR渐进性减少，直至完全转为窦律，可能进一步证实消融成功。梁兆光等 ［3］ 报道产生与VT发作一致的VR可被视为IVT有效消融的指标。本文前分支VT的消融中，因诱发的VT难持续，故结合VR，在消融中产生与发作VT相一致的短阵VT或室早为有效靶点，继续消融至室早消失，随访1年，未有再发。
游离壁VT很难标测到AP，可用起搏+激动标测法消融。先用起搏标测找到12导联QRS形态相似部位，再诱发VT，在较体表QRS波群最早提前处消融，其成功率高。本报导心肌病VT因发作频率快，影响血流动力学，故单用起搏标测法消融，半年后又有短阵复发，说明起搏标测法特异性及精确度稍差。
左室流出道VT因部位特殊，射频消融尤为谨慎，因该部位和冠状动脉左主干开口，左冠窦和主动脉瓣关系密切，Friedman ［4］ 曾报导LVOT进行消融时造成左主干急性闭塞。预防损伤左主干的方法是避免误在左主干开口或其内放电消融，故当大头导管可疑时需行冠状动脉造影 ［5］ ，本文左室流出道VT在消融时，在左冠窦内标测到最早激动点较体表心电图QRS波群提前36ms，遂行冠状造影，确定大头导管与冠脉关系后再放电消融成功，随访4年无复发。
特发性室速射频消融成功率高，应作为首选治疗，左室流出道VT消融应相对谨慎，以免损伤冠脉，造成重大并发症。建议在放电前明确大头与冠脉走行后放电为佳，且操作导管应轻柔，避免机械损伤冠脉。对于器质性心脏病的室速，在药物治疗无效时，可试用射频消融治疗，有望获得成功。
【参考文献】
1 马长生，杨新春，胡大一.左室特发性心动过速的射频消融治疗.中华心血管杂志，1995，23:21.
2 Nakagama H，Beckman KJ，Mcclelland JH，et al.Radiofrequency catheter ablation of idiopathic left ventricular tachycardiaquided by a Purkinje potenfial.Circulation，1993，88:2607.
3 梁兆光，金顺实，姜玉萍.心室反应在射频消融特发性室性心动过速中的作用的临床研究.中国实用内科杂志，2004，24:281.
4 Friedman P，Stevenson WG，Bittl J，et al.Left main coronary artery oc-clusion during radiofrequency cathdter ablation of idiopathic ouffiowtreat ventrcular tachycardia.PACE，1997，20:1184.
5 刘旭，马长生，宋冠英，等.射频消融治疗左室流出道室性心动过速2例.中国心脏起搏与心电生理杂志，1997，13:257.
作者单位:213003江苏常州，常州一院心内科