急性冠脉综合征的介入治疗
中国医学科学院 心血管病研究所
中国协和医科大学 阜外心血管病医院
陈纪林 教授
急性冠脉综合征（ACS)的分类
ACS
NST↑ACS
ST↑ACS
UA
NQWMI
QWMI
ST↑AMI的PCI
1. 直接PCI
2. 补救性PCI
3. Facilitated PCI
4. 延期介入治疗
直接PCI
适应证
* AMI发病12小时内（I类）
* AMI发病12-24小时内（IIa类）
? 在上述时间内ST段抬高有动态变化者
? 仍有持续性胸痛
? 或伴有血液动力学不稳定
* AMI发病24小时后血液动力学已稳定（IIb-III）
（即无心肌缺血发作，无AMI并发症）
☆ 直接PCI的临床疗效明显优于溶栓治疗的前提条件
是能够在90分钟之内使IRA开通！！！
Efficacy and safety of Primary Angioplasty versus Thrombolysis
补救性PCI（Rescue PCI）
定义：对于溶栓治疗未通者（TIMI 0-II)
及时行PCI被称为补救性PCI，对于溶栓治
疗已达TIMI III级血流，残余狭窄为 90%
时，是否行 PCI 仍有争议。
Rescue 临床试验（151例）
Facilitated PCI
目前研究趋势显示院前溶栓与急诊 PCI 相结合（Facilitated PCI）是最佳 AMI的治疗与 Rescue PCI 相比，不需要等待溶栓治疗的结果（TNK- tPA + LMWH + PCI)
PACT Trial
*LVEF 62.4% vs. 57.9%
CATIM Trial
840 patients (ST↑AMI)
ASSENT-4 (ST↑AMI)
4000 patients <75 y.
Two groups:
● Prehospital lytic+PCI
(TNK+Enoxaparin)
● Primary PCI
Primary endpoint: death, heart failure,
cardiogenic shock at day 90
延期 PCI
延期PCI是指对于未行溶栓治疗或溶栓治疗未通者以
及错过急诊PCI的AMI患者，延期PCI是否有利，何时
行PCI目前尚有争议，以下情况进行延期PCI仍是有
价值的：
* 有梗死后AP或无痛性缺血发作者（随时行PCI)
* IRA 100% ，远端已有侧枝循环形成（AMI 1周后）
* IRA100% ,但无室壁瘤，PET或UCG显示有存活心肌
（AMI 1周后）
Non-ST↑ACS 的 PCI
* 非ST段抬高 AMI 的 PCI
* 不稳定性心绞痛（UA) 的 PCI
104例无ST?NQWMI冠脉造影结果
* TIMI 0-II占60.5% (63/104)
NSTE-AMI 急诊PCI（48h)
（阜外心血管病医院）
病例选择（自2001-2003年统计）
* 入院后仍有反复缺血发作
* 血液动力学不稳定者
临 床 资 料
入选90例， 87例行PCI 86例成功
成功率 98.8%
87例中* 3支 38 （48.7%)
双支 26 （18.8%)
单支 23
* 多支病变中1次性完成全部血运重建占59.4%
只行IRA PCI占40.6%
临床疗效
术中死亡 0
住院期间死亡 2例（1例猝死，1例死于肾衰）
AMI 2例
紧急血管重建 （CABG) 2例
MACE 5.8%
随访1-49个月（平均18M)
死亡 3例
AMI 2例
Rev 5例
MACE 8%
非ST↑AMI的危险度分层
1.低危险组：无合并症，血流动力学稳定，不伴有反
复AP发作
2.中危险组：伴有持续性胸痛或反复AP发作
a, 不伴有ECG改变或ST↓≤1mm
b, ST ↓>1mm
3.高危险组：并发心源性休克、急性肺水肿或持续性
低血压
非ST↑AMI介入治疗原则
1.低危险组患者择期行介入治疗
2.中、高危险组患者建议行急诊介入治疗
3.对于高危险组患者可先行IABP，再行PTCA
FRISC II
2,433 patients with ACS
randomization: invasive vs. non-invasive rx
invasive strategy: cath + revasc within 7 d
non-invasive strategy: cath (14% @ 6d) for +ETT, refractory / severe ischemia, MI
all pts received ASA, b-blocker, dalteparin
invasive conserv.
cath 98% 48%
PCI 44% 18%
CABG 34% 19%
Fast Revascularization During Instability
in Coronary Artery Disease
Wallentin L, 1999 ACC Scientific Sessions; JACC 34:1-4, 1999
TACTICS - TIMI 18
2,200 patients with ACS
randomization: invasive vs. non-invasive rx
invasive strategy: cath + revasc within 4-48 hr
non-invasive strategy: cath for +ETT, refractory / severe ischemia, MI
all pts received ASA, b-blocker, Aggrastat
Cannon C, 2000 AHA Scientific Sessions; Late Breaking Clinical Trials
UA临床危险分层
*当横向指标不一致时，按危险性高的指标归类。既往有OMI，LVEF<40%，AP发作时伴有血压低，二尖瓣反流以及肺水肿等均视为高危组
非ST↑ACS 介入治疗原则
1.低危险组择期行介入治疗(48h后)
2.中、高危险组患者应急诊介入治疗
(48h内)
谢 谢