急性心肌梗死的治疗
南华大学附二院 曾高峰
AMI治疗的历史演变
CCU前时代：卧床、镇静、止痛、观察
CCU时代： 心电监护、除颤、血流动
力学监测
再灌注时代：溶栓、阿斯匹林、PTCA
死亡率变化：30%------15%------6.5
AMI的现代治疗措施
再灌注心肌：争分抢秒
镇静止痛： 最大程度
保护心肌： 联合用药
各种并发症：积极处理
AMI的心肌再灌注治疗
溶栓
PTCA
联合治疗（溶栓+PTCA）
CABG
抗凝和抗血少板
AMI的溶栓治疗
适应症：胸痛≧ 30分钟
含服硝酸甘油不缓解
两个或两个以上相邻导联ST抬高
提示AMI病史并左束支阻滞
起病时间小于12小时
年龄小于75岁
溶栓治疗绝对禁忌症
既往有出血性卒中
1年内其它卒中或脑血管事件
颅内肿瘤
近期（2~4W）活动性内脏出血（月经除外）
可疑性主动脉夹层
溶栓治疗相对禁忌症
入院时高血压严重未控制（180/110）
严重慢性高血压病史
目前正使用治疗剂量的抗凝药（INR2~3）
已存在出血倾向
近期创伤
头部外伤
溶栓治疗相对禁忌症
近期（<3W)内外科大手术
近期（２Ｗ）在不能压迫部位的大血管穿刺
链激酶过敏
妊娠
活动性消化性溃疡
常用溶栓药物及剂量
ＳＫ：150万U/0.5~1小时
ＵＫ：同上
t-PA(r-tPA):GUSTO方案（15IV/50^0.5h/35^1h)
中国方案：半量（50mg)
用法：8mg 静推
42mg/90分钟静滴
溶栓剂性能疗效比较
SK tPA
剂量 150万U 50~100mg
半衰期 20分钟 6分钟
抗原性 有 无
过敏性 有 无
颅内出血 0.3% 0.6%
90min再通率 40% 79%
每100人挽救生命 2.5人 3.5人
每例费用 (美元) 290 2200
溶栓后冠脉再通指征
直接指征：冠脉造影
间接指征：症状、ECG、酶峰、心律失常
TIMI分级（直接指征）
0级：远端血管完全不显影
I级：远端血管隐约显影
II级：远端血流正常，充盈排空缓慢
III级：血流完全正常，充盈排空正常
冠脉再通的间接指征
胸痛症状：2~4小时内基本消失
ECG改变：抬高的ST段2~4小时内回降>50%
酶峰：CK-MB峰值在14小时内提前出现
CK峰值在16小时内提前出现
再灌注心律失常： 2~4小时内出现
溶栓并发症及其处理
轻度：皮肤、粘膜出血，小量咯血和呕
血------一般不需处理
重度：大咯血，消化道大出血，腹膜后
出血等引起低血压、休克------停药、
输新鲜血或成份血
危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、心包
除上述处理外，输入冰冻血浆
颅内出血的易发因素
年龄大于65岁
体重小于70Kg或体重指数过低
就诊时血压过高
应用较大剂量的tPA
溶栓治疗的局限性
开通率极限为75~80%
静脉给药至血管开通有时达45分钟以上
再灌注的间接判断指标缺乏特异性
严重出血并发症发生率0.5%~1%,且难预测
对左室功能的改善程度有限(EF仅上升1%~2%)
适应症的限制和禁忌症较多,限制其应用
“早期危险”即溶栓后24小时内死亡率上升
缺血事件复发率较高(15%~20%),且难预测
AMI的PTCA治疗
分类:
直接------补救
急诊------择期
单一------联合疗法
联合疗法再灌注心肌
方法:
符合溶栓指征的病人静推5000IU肝素,随后以1000IU/小时静滴。嚼服阿斯匹林300mg,快速静滴rt-PA50mg
尽快行冠状动脉造影术判断血管开通
血管未完全开通------PTCA
血管已开通（TIMI3级）------50mg rt-PA继续静滴
联合治疗的优点
有利于左室功能的改善：PTCA前的小剂
量溶栓剂也能早期开通血管
PTCA手术成功率并不下降，不良事件也
不上升
冠脉搭桥术（CABG）
适应症：多支病变
左主干病变
PTCA失败而症状持续或血流动力学不稳定
合并存在室间隔破裂/乳头肌功 能不全致二漏
注意：CABG永远不能作为AMI常规方法
只是作为保护受损心肌的可能措施
AMI的抗凝治疗
未溶栓者用肝素5000IU静推后以1000IU/小时静滴
一般情况下，48小时内已用SK者用肝素无益
大面积前壁心肌梗死、房颤患者在用SK后需加用肝素