脑钠素、心功能与心力衰竭 Brain Natriuretic Peptide、 Heart Function and Heart Failure
gutan
利钠尿肽系统(NPS) 包括：
心钠素（ANForANP） N-心钠素（ ANP）
脑钠素（BNP） 异心钠素（Iso-ANP）
C型利钠尿肽（C－BNP） 尿钠素（UD）
氨基末端BNP（N－BNP） 醛固酮分泌抑制因子
（ASIF）
其中ANP、BNP、CNP是该家族的主要成员。在结构和功能方面有许多类似
脑钠素（BNP）
BNP主要由心室合成。（ANP主要由心房合成和分泌,且分布广泛）
BNP是随心室容量扩增及压力超负荷反应而分泌的一种利钠肽。是一种天然利尿剂，有助于心功能恢复。
与其他利钠尿肽相比，BNP在机体调节中有独特的功能和作用，尤其和充血性心力衰竭关系密切
BNP的生理??:? 结构 ?
(1981年bold等率先分离出ANP)
BNP首先由Sudoh等于1988年从猪脑中分离纯化出来，后来证实心脏的分泌量远多于脑
BNP的mRNA由900－1000个核苷酸组成，表达产物有种属特异性，如人和猪、狗的BNP由32个氨基酸组成，而大鼠的BNP由45个氨基酸组成
NPS都以一个大分子的前体原(proproNP)形式合成。前体原进入内质网被切除形成NPS前体(proNP),这是其分泌前的储存形式
人的BNP前体原脱去N端成为含108个氨基酸的BNP前体（proBNP），在其分泌或进入血液后分解为有活性的BNP（含32个氨基酸的C端片段）
BNP分子含有一个由二硫键联结而成的环状结构，影响受体的结合和生物活性
BNP的生理? : 分布
BNP广泛分布于脑、脊髓、心肺等组织，其中心脏含量最高。脑内以延髓含量最高
心脏BNP主要存于左、右心房，以右心房的含量最高，约为左心房的3倍
心脏释放的BNP 60%来自心室，但心室内BNP的含量仅为心房的1%－2%，这是由于心室的BNP大量分泌仅少量贮存所致
房间隔、房室瓣、主动脉、肺动脉与肺静脉壁内亦含少量BNP
BNP的生理 :受体
已发现3种利钠肽受体：NPR-A，NPR-B，NPR-C，均为跨膜受体。R-A，R-B结构相似，通过激活鸟苷酸环化酶，产生cGMP 介导生物学作用;而R-C型受体作为清除受体，不激活鸟苷酸环化酶
BNP可和A型受体结合发挥作用，但A型受体对ANP的亲和力更强；B型受体主要与CNP结合；C型受体对三种利钠素均具有结合力
三型受体广泛分布于肾脏、心脏、血管内皮、肾上腺及中枢神经系统。大血管中主要为A型受体，B型受体主要存在于脑组织，C型受体则主要在肾脏及血管
BNP的生理 :代谢
BNP通过两条途径清除：一，通过NPR-C受体介导将BNP内吞入胞内，由溶酶体酶降解；二，由中性肽内切酶对BNP降解，此酶在肺脏及肾脏中浓度较高
ANP较BNP对中性肽链内切酶的亲和力要大得多，但第二种途径仍为BNP代谢的主要途径，再由于C受体对ANP的亲和力亦高于BNP，造成BNP的生物半衰期（＞20分钟）长于ANP（约3分钟）
BNP的测定
血浆BNP浓度的测量方法有多种，主要分为:
竞争性免疫分析，如放射免疫法，免疫酶法及荧光免疫分析法
非竞争性免疫分析法，如两位点免疫放射测量法，酶联免疫吸附试验法等
后者比前者有5-20倍的精确度和敏感度，且不需要分离和纯化。另外需要的血量也可减少为0.05-0.3ml
BNP的测定
实验证实BNP的分泌为脉冲式，其分泌量不仅在某些疾病中（如心衰，缺血性心脏病，肾病等）有差异，而且不同年龄也有所不同，这在结果分析时应加以考虑
就心力衰竭时几种利钠尿肽的变化幅度来说，BNP远比ANP有意义。最为关键的是BNP比ANP稳定
BNP在心力衰竭中的作用
大量研究证实，心功不全发展过程中，始终有神经内分泌的激活，而且此种激活早于心力衰竭临床症状的出现
BNP的发现及其在心衰诊断、治疗及评估预后方面的研究，充分揭示BNP有强大的利钠，利尿，扩血管，降低血压，和抑制RAS系统的作用
此外， BNP尚可抑制交感神经的传出冲动，参与压力感受器反射的调节
BNP在心力衰竭诊断中的作用
早在1991年Mukoyama等就曾报道CHF患者血浆BNP浓度较正常升高，且与心衰严重程度呈正比
比较正常组和CHF组之间的心脏及血浆BNP水平，发现正常人心室BNP含量为心房的7.2﹪，CHF患者则分别上升为22﹪、52﹪
正常人心室BNP浓度为 0.9±0.07fmol/ml，而不同程度CHF者(NYHA分级)的BNP浓度:
NYHA Ⅰ 级约 14.3±1.8fmol/ml
NYHA Ⅱ 级约 68.9±37.9fmol/ml
NYHA Ⅲ 级约 155.4±39.1fmol/ml
NYHA Ⅳ 级约 267.3±79.9fmol/ml
认为CHF患者心室合成和分泌BNP增加是血浆BNP升高的原因，且随心衰严重程度增加
正常人心室BNP/ANP值约 0.16±0.02
在NYHA Ⅱ和Ⅲ级患者中血浆BNP/ANP值分别为 1.44、 1.72
BNP较正常增加200-300倍，而ANP只有20-30倍
从而为BNP在心衰诊断上的应用提供了依据
BNP是心衰早期敏感有效的指标
把患者分为正常无病者
舒张性心衰者
收缩性心衰者
收缩性和舒张性心衰并存者
实验结果发现： 超声证实没有心衰中，BNP的平均水平为37±6pg/ml
明显低于舒张性心衰者（391±89，P＜0.001)
明显低于收缩性心衰者（572±115，P＜0.001)
证实BNP检测可预测超声诊断
中、重度心衰临床上体征和症状较明显，容易诊断。而无症状心衰和轻度心衰的诊断一直是难点
无症状性心衰是指临床出现充血性心衰症状之前的无症状阶段。此时，已有左室功能障碍，EF降至正常以下
据估计在超过45岁的人口中,3﹪有心功能障碍，而它们中50﹪是无症状的
BNP是诊断无症状心衰的一个较好的指标
筛选无症状性心力衰竭患者32例
心力衰竭患者32例
心功能正常的健康人20例(对照组)
结果:无症状心衰BNP（98.72±48.96ng/L）显著高于对照组(39.06±18.20，P＜0.05)，却显著低于心衰组（150.90±83.66,P＜0.05)
血浆BNP＞80ng/L(对照组x±1.96s)时，诊断无症状心衰，敏感性91％，特异性94％
证实BNP是诊断无症状心衰的一个较好指标
BNP:急性心衰与呼吸困难
呼吸困难诊断性筛查：n＝250 （2000）
BNP在CHF（n＝97) 为 1076±138pg/ml
在NCHF（n＝139)为 38±4pg/ml
BNP切点值为80pg/ml。对HF诊断有很高敏感性和特异性，阴性预测值为98%
BNP:急性心衰与呼吸困难
BNP(breathing not properly）试验为多国多中心随机双盲研究（n＝1586)。呼吸困难急诊就医者分为三组：
①确诊为心衰所致者
②EF下降，但呼吸困难与心衰无关者
③无心衰的其它呼吸困难
结果BNP①＞②＞③（p<0.01)。BNP可使无法确诊的呼吸困难中的84%获明确诊断 （2001）
BNP:心力衰竭的预后评估
心衰是多系统参与的疾病，不仅血液动力学改变，各种神经—体液因子的调节-反射过程也改变，还影响到其它器官的功能，如肾脏，骨骼肌
心衰死亡并不仅由心脏机械功能障碍引起。超过50﹪的心衰死亡与心律失常有关
因此，单一的血液动力学变化指标有助分析心衰当前的严重程度，并不能用于对预后的预测
BNP是一个强的心衰恶化状态的预测因子
BNP不仅可反映疾病的严重程度
而且可反映机体对心衰病理生理变化的代偿能力
并可促进循环系统稳定状态的重建
BNP是一个强的心衰恶化状态的预测因子
Harrison等对325名呼吸困难者进行6个月监测，发现BNP增高伴随HF预后进行性恶化。当BNP ＞230pg/ml，6个月死于HF的相对危险为24%（2001）
N-BNP可预测冠心病死亡危险
瑞典Caidahl等测定1995－2000年609例住院ACS患者的N－BNP值。随访4年。结果：
生存者的N－BNP显著低于死亡者，经年龄、心衰病史校正后仍有显著意义。（Circulation 2002，11）
测定值最高者的死亡危险是最低者的二倍
即使其它检查没有发现存在心脏损害征兆的患者，N－BNP也可预测其死亡危险,值得研究
BNP可作为预测心衰 突然（心律失常）死亡的指标
Berger等随诊 452例EF＜35%的HF患者三年，发现BNP是猝死唯一的预测指标
BNP切点值为100-130pg/ml
BNP有助于辨别是否可从按装昂贵的ICD中获益（2002）
机制:影响了心衰死亡主要机制的机械动力学功能失调和心脏节律不稳定
除了对心血管阻力和心输出量的影响外，还限制了儿茶酚胺、肾素等有潜在致心律失常作用因子的释放
因此，单一BNP浓度的检测不仅可提供心力衰竭病理生理信息，而且可反映几种影响心衰进程因素的综合作用结果
不像其它血管