心房颤动的高凝状态与抗凝治疗
房颤的发生率
人群总发生率 男性2.2% 女性1.9%
≤60岁 人群总发生率为0.5-4%
>70岁 人群总发生率为9%
>75岁 人群总发生率为15%，其中男性为16.1%，女性为12.2%
缺血性脑卒中
心源性栓塞占20-30.0%±，其中67.1%为房颤患者
房颤患者缺血性脑卒中的总发生率为14.7%(1/3发生在6个月以内), 其中30-39岁发生率为6.7%, 80-89岁发生率为36.2%
缺血性脑卒中发生率
非瓣膜病房颤患者缺血性脑卒中的发生率为无房颤患者的5.69倍
瓣膜病性房颤患者缺血性脑卒中的发生率为瓣膜病无房颤患者的19倍
房颤与非房颤患者的脑卒中
严重出血并发症发生率
颅内出血的年发生率
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年轻组 老年组
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1.8% 0.5%
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p=0.05
血栓形成的机制与药物应用
房颤患者脑组中的二级预防试验
——————————————————— 阿斯匹林组 安慰剂组
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中风再发率 10% 12%
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P>0.05
提示：对有卒中史和一过性脑缺血发作史的患者，
阿斯匹林的效果低于口服抗凝药
预防脑卒中的建议
*具有任何危险因素之一（卒中/TIA史、心衰、糖尿病、高血压）
抗凝合并出血并发症
尽快使INR恢复到正常范围
输入新鲜血浆
凝血复合物
使用VitK
静脉内应用足量肝素—使aPTT达基础值1.5-2.0倍
华法令的不良反应
出血: 控制INR在治疗窗口内, 出血风险↓
皮肤或其他组织坏死
过敏、紫癜、皮疹、水肿、皮炎、头痛、
恶心、呕吐、腹泻、腹痛等
影响抗凝效果的临床情况
加强抗凝效果：肿瘤、胶原血管疾病、充血性心衰、腹泻、发热、肝病、甲亢、营养不良等
降低抗凝效果：遗传性？双香豆类药物、浮肿、高脂血症、甲减、肾病综合征等
华法令用法与注意事项
从小剂量开始、监测INR、调整剂量、控制INR在2.0—3.0为宜
每天应同一时间服药
治疗影响应维持平衡饮食？？？
欧洲二级预防研究*
*对近期有过TIA或脑卒中史患者的研究，共随访了3年
**主要预后事件包括死于血管疾病、脑卒中、心梗和系统栓塞
SPAFⅢ研究*
P<0.001
*1044例非瓣膜性房颤 **指缺血性脑卒中和系统栓塞的发生率
安全、有效抗凝的保证 ——INR监测
INR(Target International Normalized Ratio)凝血酶原时间国际靶标\国际标准化比值
计算公式：INR=(患者PT值/标准混合血浆PT值)ISI
ISI：International Sensitivity Index
(国际敏感指数)
INR的可信性与安全性
INR能有效比较抗凝治疗的各个临床试验结果，任何国家，任何化验室均保持同样治疗窗有效提高抗凝治疗质量，减少出血并发症。
房颤的抗凝治疗 ——改善或提高病人生活质量 发挥巨大社会效应
美国1995年一次调查：通过抗凝治疗每年已有40,000例脑卒中得以预防，每年节省医药费用约6亿美元。
华法令作用机理与药理
为一种双香豆素类抗凝药，通过影响VitK的代谢
抑制活性凝血因子的形成(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)
抑制抗凝蛋白C和S的合成
华法令的吸收与代谢
口服吸收完全，4小时内血药浓度高峰，抗凝作用发生在给药后24小时内，在肝脏内代谢与清除。
华法令的禁忌症
抗凝后出血倾向>临床受益者
妊娠妇女、先兆流产、子痫或先兆子痫
出血倾向
活动性溃疡或其他组织的缺血倾向近期手术情况
其他可以引起出血的诊断和治疗措施
恶性高血压
药物过敏
无监测PT/INT条件者
无人照顾的老年健忘者、酗酒者、精神病及其它不合作者