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• 发布时间：2017/6/9 14:46:00
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心血管高危人群降脂治        疗进展与临床应用
何为心血管高危人群？
近期（10年）内发生严重急性冠脉事件（急性心肌梗死、冠脉猝死）可能性较大的个体： 已确诊的冠心病患者 有多项冠心病主要危险因素者
CHD等危症
发生主要冠脉事件的危险性与已患冠心病者同等。 10年内患“硬性“（ hard） CHD >20%。 Hard CHD =心肌梗死+ 冠脉死亡
糖尿病
在ATP III, 将糖尿病视为CHD 等危症.
糖尿病作为冠心病等危症
10年内患CHD危险 ? 20% 患CHD后死亡率高  心肌梗死急性期死亡率高  心肌梗死后死亡率高
冠心病等危症
动脉粥样硬化的其他临床表现形式 (周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病) 糖尿病  存在多项危险因素，估计10年内患冠心病的危险性>20%
心脏保护研究 Heart Protect Study     (HPS)
HPS入选条件
由于既往疾病而具有冠心病死亡的高危险性:  心肌梗死或其他冠心病  非冠状动脉的阻塞性疾病  糖尿病或治疗中的高血压年龄介于40-80岁总胆固醇 >3.5 mmol/l (>135mg/dl) 病人自己的医生不认为他汀药物或维生素是明确适用或禁忌于这些患者.
HPS研究目的
评估辛伐他汀( 40 mg/d) 以及抗氧化维生素补充治疗 (每天600mg VE,  250mg VC,  20mg ?-胡萝卜素) 对各种CHD高危患者的总死亡率和特定原因的死亡率的影响。
HPS设计
20,000 CHD患者或心血管高危患者 随机，安慰剂对照 2 X 2 阶乘设计 辛伐他汀40mg + 抗氧化安慰剂 辛伐他汀40mg + 抗氧化剂 辛伐他汀安慰剂 + 抗氧化剂 双安慰剂 基线总胆固醇(TC) > 3.5 mmol/L (135 mg/dl) 治疗期为5年
HPS首要终点
辛伐他汀: 总死亡率 冠心病死亡率 非冠心病死亡率 抗氧化剂: 总的冠心病事件 冠心病死亡率
HPS次要终点
致 死 性 及 非 致 死 性 中 风  各 项 原 因 的 非 冠 心 病 死 亡 -- 出 血 性 中 风 其 它 中 风 其 它 血 管 疾 病 癌 症 、 自 杀 呼 吸 性 的、 肝 脏 的 、 肾 脏 的 死 亡 其 它 用 药 及 非 药 物 相 关 的 死 亡 最 早 2 年 相 对 后 2 年 的 总 冠 心 病 事 件 发 生 比 较
HPS次要终点
亚 组 中的 冠 心 病 死 亡 ， 及 致 死 性 + 非 致 死 性 心 梗: 疾 病 分 类 : 冠 心 病 ， 非 冠 心 病 血 管 疾 病 ， 糖 尿 病 患 者 分 类 : 女 性 ， 男 性 ； 年 龄 > 及 <65 岁； 舒 张 压 > 及 <90mm； 吸 烟 及 非 吸 烟 患 者  冠 心 病 死 亡 及 致 死 性 + 非 致 死 性 心 梗 : 不 同 总 胆 固 醇 筛 选 水 平 <5.2, 5.3-6.0, 6.1-7.0, 7.1-7.8, >7.8 mmol/l LDL-胆 固 醇 ， HDL-胆 固 醇 筛 选 水 平 及 维 生 素 水 平 在 合 用 及 缺 乏 抗 氧 化 维 生 素 冠 心 病 死 及致 死 性 + 非 致 死 性 心 梗 : 根 据 分 组 前 血 浆 胆 固 醇 水 平 的 下 降 幅 度 研 究 后 随 访 时 间 的 死 亡 率
HPS将解答的重要医学问题
降胆固醇治疗减少冠心病危险的作用? 妇女 糖尿病 (有或没有冠心病) 脑血管疾病 (中风) 外周血管疾病 老年人 治疗中的高血压患者 低胆固醇 (< 5.5 mmol/L; 212 mg/dl) 抗氧化维生素在动脉粥样硬化治疗中是否有益?
辛伐他汀: 主要结论
除不依从的患者, 每天服用40mg 辛伐他汀治疗，安全地降低心肌梗死、中风和血管重建的危险性24%. 5 年他汀药物治疗显著地预防下述 “主要血管事件”: 每1,000名有心肌梗塞梗病史的患者预防 100位       "   "  其他冠心病患者       80位          "   "  糖尿病患者(年龄>40岁)70位     "   "    中风史患者  70位     "   "  其他外周血管疾病患者 70位不论胆固醇水平(或年龄、性别或其他治疗)
HPS的重要意义在于：
拓宽了应积极进行降脂治疗的人群，支持将冠心病的二级预防从单纯针对冠心病患者扩展至心血管高危人群。 对高危人群，总胆固醇在3mmol/L以上即应给予积极降胆固醇治疗。 辛伐他汀40mg/d可获得良好的临床疗效，且安全性好。
ATP III明确提出：防治冠心病调脂的首要目标是降低LDL胆固醇
下列研究结果均支持LDL-C升高是冠心病的主要原因： 动物试验 实验室研究 流行病学调查 高胆固醇血症相关基因研究 尤其是近年发表的临床试验结果也一致表明，降低LDL-C能明显减少冠心病的危险性。
影响LDL-C降低目标值的主要危险因素（不包括LDL-C
吸烟 高血压(BP ?140/90 mmHg 或正在接受抗高血压治疗) 低HDL - C (<40 mg/dL)?  早发冠心病家族史 男性一级亲属<55岁患CHD 女性一级亲属<65岁患CHD 年龄(男性?45岁; 女性?55 岁) HDL -C ?60 mg/dL作为  “负性“危险因素; 如果存在，则从总危险因素中减掉一项.
CHD 和CHD等危症患者降LDL-C治疗
基础LDL- C: ?130 mg/dL强化生活方式治疗 最大限度控制其他危险因素 在进行生活方式治疗的同时可考虑进行药物
CHD 和CHD等危症患者降LDL-C治疗
基础(或正在治疗) LDL-C: 100–129 mg/dL治疗的选择:降LDL-C治疗 开始或强化生活方式治疗 开始或强化药物降低LDL-C治疗 治疗代谢综合征 强调减轻体重和增加体力活动 药物治疗其他危险因素 高TG/低HDL-C 贝特类或烟酸类
CHD 和CHD等危症降LDL-C治疗
基础LDL-C: <100 mg/dL不需进一步降低LDL-C 推荐进行TLC 考虑治疗其他脂质危险因素 TG升高 低HDL-C 正在进行的临床试验将有助于评价更进一步降低LDL-C的益处。
特殊性脂质异常: 糖尿病脂质异常
脂蛋白类型: 致动脉粥样硬化性脂质异常 (高TG, 低HDL-C, sLDL颗粒) LDL-C目标l: <100 mg/dL 基础LDL-C?130 mg/dL 大多数病人需服用降LDL-C药物 基础LDL-C100–129 mg/dL 可考虑服用降LDL-C药物 基础TG: ?200 mg/dL 非-HDL-C: 治疗的次级目标
二级预防中降LDL-C治疗
益处: 降低总死亡率、冠心病死亡率、主要冠脉事件、冠脉介入和中风 LDL-C目标值: <100 mg/dL 包括CHD 等危症 住院期间可考虑开始治疗(如果 LDL-C ?100 mg/dL)