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动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）及冠心病（coronary heart disease，CHD）的危险因素除了传统的血脂异常、高血压（essential hypertension，EH）、糖尿病、肥胖及吸烟等因素外，近年来大量的研究还发现许多因素对其有明显影响，特别是细胞间粘附分子-1（intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）、小而密低密度脂蛋白（small，dense low-density lipoprotein，sdLDL）、口腔感染及脉压（pulse pressure，PP）等均与AS及CHD的发生发展密切相关，对这些新的危险因素的研究和干预也越来越受到人们的关注。 1 可溶性细胞间粘附分子-1近几年来的研究证明，炎症反应在AS和CHD的发生和发展中起到了重要的作用 ［1］ ，是CHD的一种重要危险因素。在炎症反应中，白细胞、血小板的粘附聚集等过程均需依赖于粘附分子来完成。ICAM-1属于免疫球蛋白超基因家族，广泛分布于白细胞及内皮细胞表面。其配体为整合素家族的CD11a/CD18、CD11b/CD18，二者结合后可增强白 细胞与白细胞、白细胞与内皮细胞之间的粘附，可溶性I-CAM-1（soluble ICAM-1，sICAM-1）由蛋白酶裂解使细胞外成分脱落而来，在血管内皮表达量最高。近来研究发现，AS早期病理改变的关键环节可能是sICAM-1，发现sICAM-1的基础水平可以预测将来心肌梗死的发生 ［2］ ;AMI患者sICAM-1水平与心功能明显相关，表明sICAM-1水平与心肌梗死严重程度有关，可作为病情预后的监测指标。内皮细胞受损后，释放趋化因子，吸引白细胞和血小板向血管壁趋近，通过sICAM-1形成紧密粘附。白细胞粘附到血管壁后，使血液从层流变为涡流，进一步促使血小板聚集与释放;并可导致白细胞激活，释放氧自由基、PDGF、白细胞介素、TNF-α、TGF-β等细胞因子，导致单核细胞迁移进入血管壁内。另外，王云开等 ［3］ 研究发现，血浆中sICAM-1水平与TG、LDL-C呈正相关，与HDL-C呈负相关，并认为sICAM-1可能在VLDL、sdLDL致AS中间环节中的粘附、还原起了重要作用。
2 小而密低密度脂蛋白
大量研究证明，血浆中LDL-C增多是AS及CHD发生发展的一个重要因素。血浆LDL由大小、密度和脂质含量不一的颗粒组成，其中，小而密的颗粒部分在致AS中起到了主要作用 ［4］ ，sdLDL是LDL中胆固醇成分所占比例较少、而蛋白质（apoB为主）比例较多的一部分。国外研究发现，CHD患者血浆中主要为sdLDL，而正常人则以大而轻的LDL及中间LDL为主。血浆中sdLDL比例增加，可使CHD和心肌梗死的危险明显增加。在LDL水平正常的情况下，由于sdLDL增多，仍可发生AS及CHD。张军等 ［5］ 研究发现，与对照组比较，冠状动脉病变组血浆sdLDL明显升高;同时发现，病变程度越重，sdLDL含量越高;并认为sdLDL测定可作为预测CHD危险性的指标之一。sdLDL导致AS及CHD的机制比较复杂，可能与以下因素有关:（1）sdLDL与LDL受体亲和力低，在血中滞留时间长，而使它比大而轻的LDL颗粒更易进入动脉壁;（2）sdLDL颗粒小、数量多，更易进入动脉壁;（3）sdLDL颗粒小，更易被氧化修饰，容易被巨噬细胞吞噬而形成泡沫细胞;（4）sdLDL与动脉壁蛋白多糖结合力强，易粘附于动脉壁上。
3 口腔感染
近年来大量的研究发现，局部或全身性炎症在AS及其并发症的发生和发展中起到了非常重要的作用，认为AS是一种慢性炎症性疾病。一些血清流行病学、病理学及分子生物学研究提示，肺炎衣原体、幽门螺杆菌、巨细胞病毒及单纯疱疹病毒等感染，可损伤血管内皮，诱导细胞因子产生，促进血小板粘附，刺激血管平滑肌增生，从而诱发AS及CHD的发生。近几年来，有关口腔感染与动脉粥样硬化性疾病的关系已引起了人们的注意。据Kolltveit等 ［6］ 报道，口腔感染与动脉粥样硬化性疾病有关，认为牙周病能使AS及CHD的危险性明显增加，各种口腔及牙齿治疗均可造成不同程度的菌血症。Chiu ［7］ 用免疫染色法在人颈动脉粥样斑块中检测到了血链球菌。赵莉莉等 ［8］ 报道，龈下菌斑中血链球菌菌量与CHD独立相关，可能是CHD的危险因素之一。口腔感染促进AS及CHD的机制尚不十分明确，可能与下列因素有关:血链球菌感染损伤血管内皮细胞，诱导炎性细胞因子产生;诱导血小板聚集及粘附;或者直接侵犯粥样斑块，造成斑块的不稳定或斑块溃疡形成，促进AS的发展，触发急性冠脉综合征。
4 脉压
EH在AS及CHD的发生及发展中的重要作用已较明确，血压水平与CHD的发生率呈线性相关，降压治疗可显著降低其发病率。但近年来的研究发现，PP水平对AS及CHD的影响远较收缩压及舒张压为著，PP增宽是AS及心脑血管病高危的一个标志，是一个独立的危险因素PP是收缩压与舒张压之差，它主要反映大动脉血管壁的弹性。影响PP的主要因素有:（1）每搏输出量:每搏输出量增加，PP增大，反之，则PP减小;（2）心率:心率加快，PP减小，反之，PP增大;（3）大动脉僵硬度:大动脉弹性越好，PP降低，大动脉僵硬度越高，PP增大;（4）外周血管阻力:外 周血管阻力增加，PP减少，反之，PP增大。 吴桂贤等 ［9］ 的流行病学调查发现，正常血压人群PP大于60mmHg者仅占10.6%，而高血压Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者分别为43.2%、80.5%和98.1%，说明PP随着血压的增加而增加，且出血性卒中和缺血性卒中随着PP的增加而增加。王宏宇等 ［10］ 研究发现，在PP大于65mmHg的患者中，年龄、EH病史、收缩压和舒张压及三支冠状动脉病变率均显著增加。国外的大量研究发现，PP增高与左室肥厚、颈动脉硬化程度及冠状动脉病变和心血管危险性均密切相关 ［11，12］ ，是冠状动脉病变严重程度及心脑血管病高危的一个最佳预测因子。PP范围每增加10mmHg，总的心血管意外危险增加13%，心血管病死亡率增加20%。总之，PP增大，引起大动脉血管壁弹性的进行性损伤，僵硬度增大，血管内皮受损，可导致左室肥厚，促进AS的发展，加重冠状动脉病变的严重程度;若同时有舒张压降低，可使冠状动脉灌注减少，从而诱发心肌缺血性改变。
参考文献
1 Maseri A.Inflammation，atherosclerosis，and ischemic events-exploring the hidden side of the moon.N Engl J Med，1997，336（14）:1014.2 Ridker PM，Hennekens CH，Roitman-Johnson B，et al.Plasma con-centration of soluble intercellular adhesion molecule-1and risks of fu-ture myocardial infarction in apparently healthy men.Lancet，1998，351（2）:88-92.
3 王云开，王梦洪，郑泽琪，等.不同类型高脂蛋白血症患者血浆可溶性细胞粘附分子变化的探讨.临床心血管病杂志，2003，118（4）:214-215.
4 Larmarche B，Tchemof A，Moorjan S，et al.Small，dense low-density lipoprotein particles as a predictor of the risk of ischemic heart disease in man-prospective results from the Quebec cardiovascular study.Cir- culation，1997，95（1）:69-75.
5 张军，李兰荪，贾国良.小而密低密度脂蛋白水平与冠状动脉病变严重程度的关系.临床心血管病杂志，2003，19（1）:8-10.
6 Kolltveit KM，Eriksen HM.Is the observed association between peri-odontitis and atherosclerosis causal.Eur J Oral Sci，2001，109（1）:2- 7.
7 Chiu B.Multiple infections in carotid atherosclerotic plaques.AmHeartJ，1999，138（6）:534-536.
8 赵莉莉，朱建华，邓淑丽，等.口腔感染与冠心病的相关性研究.中华心血管杂志，2003，31（3）:195-197.
9 吴桂贤，吴兆苏，刘静，等.人群脉压分布特征的研究.中华心血管病杂志，2001，29（7）:436-440.
10 王宏宇，胡大一，马志敏，等.脉压与冠状动脉病变严重性的关系研究.中华心血管病杂志，2003，31（2）:83-85.
11 Chemla D，Antony I，Hebert J，et al.Increased aortic pulse pressure associated with concentric left ventricular hypertrophy in arterial hyper-tension.Am J Hypertens，2002，15（4）:A164.
12 Boutouyrie P，Bussy C，Lacolley P，et al.Association between local pulse pressure，mean blood pressure and large-artery remolding.Cir-culation，1999，100（13）:1387-1393.
（编辑罗 彬）
作者单位:261041山东省潍坊市人民医院