第四讲 心血管系统药理学
抗心率失常药
抗慢性心功能不全药
抗心绞痛药
抗动脉粥样硬化药
抗高血压药
心血管系统由心脏、动脉、毛细血管及静脉组成。心脏是血液循环的动力器官，动脉将心脏输出的血液运送到全身器官，静脉则把全身各器官的血液带回到心脏，毛细血管是位于动脉与静脉之间的微小血管，是进行物质交换的场所。
第二十五章 抗动脉粥样硬化药
动脉粥样硬化是缺血性心脑血管病的病理基础。为发达国家人口死亡的主要原因，在我国也有死亡率增高的倾向。
动脉粥样硬化病因、病理复杂，涉及药物广，其中降血脂药是重要的一类。
一、血浆脂质代谢紊乱与动脉粥样硬化
1. 脂蛋白系统
血脂即血浆中所含的脂类。
脂蛋白：
乳糜微粒（CM）
极低度脂蛋白（VLDL）
中密度脂蛋白（IDL）
低密度脂蛋白（LDL）
高密度脂蛋白（HDL）
血浆中所含的脂类
胆固醇（Ch） 胆固醇酯（CE） 甘油三酯（TG） 磷脂（PL）
＋
载脂蛋白（apo）
脂蛋白系统（LPs）
血浆
2.血浆脂质代谢紊乱
或
高密度脂蛋白（HDL）浓度＜正常
都称为血浆脂质代谢紊乱。
血脂代谢紊乱有原发性和继发性之分。前者是由于遗传缺陷，使血脂蛋白的合成、组成、结构和释放发生某种缺陷，或参与血脂代谢的酶或受体的数量或功能发生某种缺陷，一般称为家族性脂代谢紊乱。继发性脂代谢紊乱，多由于糖尿病、甲状腺功能紊乱、肝病和肾病等引起的。
血浆脂蛋白的极低密度脂蛋白（VLDL）
低密度脂蛋白（LDL）
中间密度脂蛋白（IDL）
浓度＞正常浓度
3. 血浆脂质代谢紊乱与动脉粥样硬化
血浆脂质代谢紊乱是动脉粥样形成的重要危险因素。
大量临床试验证明，血浆中总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）水平升高或高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）下降，都会使冠心病的危险性增加；与此相反，降低血浆中总胆固醇量和LDL-C水平或升高HDL-C水平，可延缓动脉粥样病变的进展，减少冠心病的危险。VLDL和TG可能不是独立的危险因素，但是它们与TC间明显相关，和心血管病的死亡率也有关。所以，调整和控制血脂水平是降低动脉粥样硬化发病率和死亡率的重要手段。
二、抗动脉粥样硬化药
抗高血脂症药按作用机制的不同可分为：
1. 主要影响胆固醇合成的药物
2. 主要影响胆固醇吸收的药物
3. 影响脂蛋白合成、转运及分解的药物
4. 其它降血脂药
1.影响胆固醇合成的药物： HMG-CoA还原酶抑制剂
【化学结构】
【药理作用】
【应用】
【不良反应】
洛伐他汀
胆固醇生物合成主要在肝中进行，其合成量几乎占全身合成量3/4以上。合成从两分子乙酰辅酶A缩合开始。合成过程中HMO-CoA还原酶是合成胆固醇的限速酶。抑制其活性则阻断肝脏的胆固醇合成。
洛伐他汀是从土曲酶株分离出来的，口服后被水解，将内酯环打开，从无活性变成有活性的羟基酸，是有效的HMO-CoA还原酶抑制剂。可降低LDL-胆固醇。
【药理作用】
【应用及不良反应】
用于各种原发性和继发性高胆固醇血症，因高胆固醇血症造成高心肌梗塞危险的病人。
少数病人有胃肠道症状、头痛和皮疹，转氨酶升高。
2. 影响胆固醇吸收的药物： 胆汁酸结合树脂—考来烯胺
【化学结构】
【药理作用】
【应用】
【不良反应】
【化学结构】
考来烯胺又称消胆胺、降脂树脂1号。为碱性阴离子交换树脂的氯化物，是苯乙烯和二乙烯基苯的共聚物，亲水而不溶于水，其化学结构为：
【药理作用】
摄入的脂类，经过水解，在胆汁酸的帮助下，在十二指肠的下部和空肠的上部被吸收。口服考来烯胺后，与胆汁酸结合，降低对外源性胆固醇的吸收和增加对肝内内源性胆固醇代谢，降低低密度脂蛋白（LDL）水平，最终降低胆固醇浓度。
【应用及不良反应】
用于家族性高胆固醇血症或多因素的高胆固醇血症，降低动脉粥样硬化和心肌梗塞的危险，长期用药降低心肌梗塞死亡24%和非致命心肌梗塞19%，是目前最安全的降胆固醇药物。
病人口服有恶心、腹部不适、便秘及暂时增加碱性磷酸酶和转氨酶活性，可干扰脂溶性维生素吸收。
3. 影响脂蛋白合成、转运及分解的药物： 烟酸
【化学结构】
【药理作用】
【应用】
【不良反应】
【药理作用】
烟酸是水溶性维生素。药理剂量对多种类型高脂蛋白血症均有效，可通过降低极低密度脂蛋白（VLDL）水平迅速降低血浆中甘油三酯的浓度，也可降低低密度脂蛋白（LDL）。因此有抗动脉粥样硬化及冠心病的作用。
【应用及不良反应】
除家族性脂蛋白脂酶缺乏者外，可用于各种类型的高脂蛋白血症，降低高VLDL和LDL。对于有严重高甘油三酯兼有V型高脂蛋白血症病人，烟酸是首选药物。长期应用显著降低非致死性心肌梗塞发生率，但不减少总死亡率。
烟酸治疗开始时，因烟酸扩张血管常致面红和皮肤瘙痒。
第二十二章 抗心率失常药
心肌细胞电活动异常时可出现心率变化，发生缓慢型或快速型心率失常。抗心率失常药直接作用在心肌的离子通道，影响心肌细胞膜的通透性，或者改变心肌的自律性、传导性，而恢复心脏的正常节律。
一、细胞的生物电现象及其产生的机制
二、心肌细胞的电生理现象
三、心率失常发生电生理学机制
第一节 心率失常的电生理学基础
一、细胞的生物电现象及其产生的机制
组织细胞在安静或活动时，都有生物电现象。医学上记录到的心电图、脑电图、肌电图等就是心脏、大脑皮层、骨骼肌等活动时生物电的表现。
（一）细胞的静息电位
1. 静息电位现象
2. 静息电位的产生机制
（二）细胞的动作电位
1. 动作电位现象
2. 动作电位产生的机制
1. 静息电位现象
静息电位是指细胞未受到刺激时，存在于细胞膜内外两侧的电位差。由于这一电位差存在于安静细胞膜两侧，故也称为跨膜静息电位。简称静息电位或膜电位。
静息电位都表现为膜内比膜外电位低，即膜内带负电而膜外带正电。这种内负外正的状态，称为极化状态。静息电位为一种稳定的直流电位，但各种细胞的数值不同。哺乳动物的神经细胞的静息电位为-70mV，骨骼肌细胞为-90mV，人的红细胞为-10mV。
＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋
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外
内
2.静息电位的产生机制
静息电位的产生与细胞膜内外离子的分布和运动有关。正常细胞内的K+浓度和有机负离子A-浓度比膜外高，而细胞外的Na+浓度和Cl-浓度比膜内高。在这种情况下，K+和A-有向膜外扩散的趋势，而Na+和Cl-有向膜内扩散的趋势。但细胞膜在安静时，对K+的通透性较大，对Na+和Cl-的通透性很小，而对A-几乎不通透。因此，K+顺浓度梯度经膜扩散到膜外使膜外具有较多的正电荷，有机负离子A-由于不能透过膜而留在膜内具有较多的负电荷。这就造成了膜外变正、膜内变负的极化状态。
A-
A-
A-
A-
A-
A-
A-
A-
A-
A-
A-
K+
K+
K+
K+
K+
K+
K+
K+
K+
K+
K+
K+
Na+
Na+
Na+
Na+
Na+
Na+
Na+
Na+
Na+
Na+
Na+
Na+
Cl-
Cl-
Cl-
Cl-
Cl-
Cl-
Cl-
Cl-
Cl-
Cl-
Cl-
Cl-
Cl-
Cl-
Cl-
Cl-
Cl-
K+
K+
K+
K+
A-
A-
A-
Na+
Na+
Cl-
A-
K+
外
内
1. 动作电位现象
当肌细胞或神经细胞在安静情况下受到一次刺激时，膜内原有的-70～-90mV的负电位将迅速消失，转而变成+20～+40mV的正电位，即由原来静息时的内负外正转变为内正外负状态，其电位变化的幅度为90～130mV。这一过程称为去极化，去极化是暂时的，膜两侧的电位很快又恢复到静息时的内负外正状态和水平，这一过程称为复极化。去极化和复极化是一次动作电位的变化过程，所以动作电位就是指细胞膜在静息电位基础上发生的一次膜两侧电位快速而可逆的倒转。在神