心脏移植的现状及进展
苏州大学附属第一医院
沈振亚
一、心脏移植的发展史
理想到实验阶段：
公元前5世纪，扁鹊进行了两例成年男人换心术，开始了理想阶段。
20世纪初开始实验研究阶段 。Demikhov证明去神经的心脏和肺完全能够满足移植后的机体的生理需要 。
临床阶段：
1964年美国Hardy黑猩猩→人原位心脏移植。
1967年南非CapeTown首例同种原位心脏移植 。
20世纪80年代环孢霉素A的应用，是心脏移植的一个新开端。
1984年首例婴儿心脏移植。
世界现状：
到2001年底全球心脏移植总例数已超过5万。
存活率：1年存活率79%，
3年存活率70%，
5年存活率63%，
10年存活率48% 。
中国现状：
国内首例心脏移植：1978年4月上海瑞金医院张世泽等完成。
第1例异位心脏移植：1988年台北 “国立”台湾大学医院朱树勋完成。
目前我国大陆共实行心脏移植100余例，存活最长已超过10年 。
表1 我国早期心脏（心肺）移植状况
表1 我国早期心脏（心肺）移植状况
二、受者的选择
INDICATION：
end-stage heart disease not amenable to medical or other surgical therapy
New York Heart Association Class III or IV symptoms on optimal (tailored)
medical therapy
Prognosis for 1-year survival without transplantation of ≤75%
ELIGIBILITY CRITERIA：
Age<55-65(center-specific)
Healthy apart from heart disease
compliant with medical advice
Psychosocially stable, supportive family or companions
ABSOLUTE CONTRAINDICATIONS：
Severe irreversible pulmonary hypertension ( >6wood units)
Active systemic infection
Irreversible renal or hepatic dysfunction
原则上讲，心脏移植的适应证是终末期心脏病的患者，但不是所有Ⅳ级心衰的病例都适应心脏移植。 需：
各系统检查
肺动脉压力测定
表2 肺动脉压力的测定和评估
施行心脏移植术的心脏病以心肌病和冠心病最为常见。
年轻心肌病患者中仅有轻、中度心力衰竭，但有复杂恶性心律失常者，能否进行心脏移植尚有争议。
性别因素在受者的选择上有一定的作用。女性患者在移植术后排斥反应出现早，且有较高的术后死亡率 。
三、供心的选择和获取
脑死亡供者 。
缺血时间：原则上不超过4－6小时 。
供心匹配和性别问题。
信息网络：可协调启动整个供受体配伍的工作程序 。
四、供心保护
脑死亡期的供心保护：
- 维持循环容量和保持血压稳定 。
热缺血期的保护 ：
常温(37℃)氧合血液停搏，在心脏完全停跳后，采用冷停搏液灌注的方法进行保护。
ATP、磷酸肌酸、氨基酸等的应用。
冷缺血期的保护 ：
目前多使用4℃保存液 ，以３～４小时为安全界限 。
移植手术中的保护 ：
继续局部降温和继续灌注停搏液 。
五、移植术式的改良
标准术式
双腔静脉吻合法
全心移植法
异位心脏移植术
六、移植术后的存活和生活质量
国际上心脏移植长期存活已经基本实现。
加拿大多伦多康复中心术后患者的就业情况
１年、５年和１２年分别是６９％、６９％（55名患者）和５７％ 。
七、心脏移植术后主要并发症
非特异性右心衰竭
术前测量肺动脉压力、采用改良的移植术式、 术后检测心脏功能并结合正性肌力药、扩血管药物进行治疗。
早期吸入一氧化氮可在保持系统血压不变的前提下减低肺动脉压力，减少心脏移植术后早期右心衰竭的发病率。
急性肾功能衰竭
病因主要为肾前和肾性的肾功能衰竭 。
治疗：
维持循环系统的稳定
血液透析
调整免疫抑制药物的使用
急性排斥和机会性感染
是免疫抑制剂应用过程中一对相互联系，又相互制约的矛盾。
目前使用的免疫抑制剂多针对细胞免疫。
美国Yamani发现加大免疫抑制不能有效的解决排斥，同时还增加了机会性感染可能。
心脏冠状血管病变和恶性肿瘤
其病理改变与动脉粥样硬化的特点不同
缺乏有效的预测指标
长期免疫抑制剂的应用是其原因之一
病毒感染可能也是原因之一
八、可能替代心脏移植的发展方向
克隆人类器官 ：
有包括医学和伦理道德方面的问题。
转基因动物器官：
其研究的主要目的：
可使调整后动物的心脏基因表型尽可能接近人类表型，减少免疫排斥
调整人的免疫耐受，使之对存在的异种蛋白的耐受性尽量的提高。
九、干细胞移植治疗 终末期心脏病
自体骨髓移植的优点：
无免疫排斥反应
易于分离
经诱导可分化为心肌样细胞
骨髓干细胞提高心脏功能的主要机制：
骨髓干细胞分化成心肌细胞，与受者的心肌细胞形成裂隙连接，并同步收缩，直接提高心肌的收缩功能。
骨髓干细胞中分化出的收缩结构，能提供更大的弹力，阻止心室肌过分拉长，使其发挥正常收缩功能。
移植的骨髓干细胞增生和肥厚，阻止了心室的扩张，降低了左室舒张末期压，从而提高心功能
移植的骨髓干细胞可表达心肌特有的功能性受体，使植入的细胞接受相应递质的调节，并在其作用下肥大增生，进一步发挥其功能
植入的骨髓干细胞 诱导血管形成，使缺血区的血液灌注 ， 缺血区的冬眠的细胞发挥其收缩功能；进而阻止疤痕的扩大，疤痕面积 ；肥大的心肌细胞的血液灌注 ，它们的凋亡 ，使之能长期存活；从而胶原的沉积 ，阻止心室的再塑性。
干细胞移植治疗终末期心衰的实验研究
动物心衰模型
骨髓干细胞分离、纯化和移植
骨髓干细胞定向分化成心肌细胞及移植
VEGF转入定向分化成心肌细胞。
临床应用：
自体骨髓细胞集取、及骨髓干细胞的分离、纯化及冠状动脉移植
自体骨髓干细胞定向分化成心肌细胞及冠状动脉移植
谢 谢