血液动力学监测
中国医学科学院 中国协和医科大学
阜外心血管病医院 心血管病研究所
杨艳敏
血流动力学监测
定义：依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量的、动态的连学、连续地测量和分析
意义：了解病情发展、指导临床治疗
Swan-Ganz导管监测的目的
早期发现病人的血液动力学改变
鉴别某些心衰、休克病人的病因
指导严重血液动力学障碍病人的治疗，判断疗效
监测血氧饱和度
进行科研观察
血液动力学监测的指征
复杂的心肌梗塞
休克
呼吸衰竭
心力衰竭
高危病人术中或术后的监测和处理
Swan-Ganz导管可测得的参数
右房压（RAP）：
正常右房平均压力2-6mmHg
超过10mmHg 升高
深吸气时可降至-7 mmHg
深呼气时可升至+8 mmHg
影响因素：血容量
静脉血管张力
右室功能
限制性心包心肌疾病
注：1：a波，2：c波，3：v波
心房压力异常
A波增高（任何心室充盈增加）
1三尖瓣狭窄
2右心室衰竭
3肺动脉瓣狭窄或肺动脉高压所致心室顺应性降低
心房压力异常
心房压力异常
V波增高
1三尖瓣返流
2右心衰
3心房顺应性下降（限制型心肌病）
Swan-Ganz导管可测得的参数
右室压（RVP）
收缩压：20-30mmHg
舒张压：0-5mmHg
舒张末压：2-6 mmHg
注：1：收缩压，2：舒张压
异常: 收缩压>30mmHg
舒张末压>10mmHg
心室压力异常
心室压力异常
心室压力异常
Swan-Ganz导管可测得的参数
肺动脉压（PAP）
收缩压：20~30mmHg
舒张末压：8~12mmHg
平均压：10~20mmHg
注：1：收缩压，2：舒张压
异常:收缩压>30mmHg
舒张压>20mmHg
Swan-Ganz导管可测得的参数
Swan-Ganz导管可测得的参数
肺动脉嵌顿压（PAWP）：
反应左房产生的后向性压力
在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下：
平均PAWP=平均肺静脉压=左房压=LVEDP
可用PAWP来估测LVEDP预测左心功能
正常值：平均压 6~12mmHg
注：1：a波，2：c波，3：v波
Swan-Ganz导管可测得的参数
PAEDP与PAWP:
无肺疾患、心功不全时 PAEDP=PCWP=LVEDP
心功能不全时 LVEDP>PAEDP 有相关性
PAWP
>12mmHg为异常
>18mmHg不宜扩容
>25-30mmHg发生肺淤血或肺水肿
RAP与LVEDP相关性不好
Swan-Ganz导管可测得的压力图形
Swan-Ganz导管可测得的参数
心排血量（CO）：
原理是通过漂浮导管在右心房上部一定的时间注入一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降，温度下降的血流到肺动脉处，通过该处热敏电阻监测血温变化。其后低温血液被清除，血温逐渐恢复。肺动脉处的热敏电阻所感应的温度变化，记录温度稀释曲线。通过公式计算出CO。
成人通常在近端孔向右房上部5秒内快速注入0-5度的5%GS或0.9%NS10ml，可每隔1分钟重复注射1次。连续3次，取平均值。
正常值：6.0±2.0L/min
Swan-Ganz导管可测得的参数
Swan-Ganz导管计算出的参数
根据漂浮导管测得参数及患者身高、体重、心率、动脉压可计算下列参数
SVR、PVR、PCW、RCW、SV、LSVW、RSVW、CI、、SVRI、PVRI、LCWI、RCWI、SVI、LSVWI、RSVWI。
其它监测
监测动脉压力变化
心率
皮肤色泽
尿量
心脏前负荷
包括右房压、PCWP、心室舒张末容积
RAP对右心容量的调整起了指导作用
PCWP反映左心前负荷
受影响因素较多，不同病情或病情的不同阶段要求不同
根据前负荷与每搏量之间的关系大致判断前负荷的最佳值
循环容量的不同分布及体液在不同体腔间的移动均会影响心脏负荷（感染、ARDS）
心脏后负荷
体循环阻力：受循环压力和心输出量影响，综合判断
肺循环阻力
血流动力学分型
低血压状态处理步骤及治疗选择
右室心肌梗死的血流动力学参数变化及治疗
参数变化:
RA平均压>10mmHg,
RA/PAWP>0.65
右心房压力曲线呈“W”或“M”型
右心室压力曲线呈“平方根号”改变
如合并左室梗死,PAWP亦可增加
治疗:
PAWP<15mmHg-----扩容
PAWP>18mmHg-----正性肌力药物、血管扩张剂
右心衰竭血流动力学
心衰合并血容量不足
血流动力学指导血管活性药物应用
漂浮导管所需仪器设备
仪器：具有有创压力监测功能和心排血量测定功能的监测仪。
导管：Swan-Ganz 7F
结构：端孔： 用于测量肺动脉压或PAWP
30cm侧孔：当导管尖端位于肺动脉时，此孔恰位
于右心房。该腔用于注入冷指示剂以
测CO。若连接压力换能器可测右房压。
气囊：7F充气1.5ml。5F充气0.8ml
热敏电阻：位于尖端孔后2-3cm处。
5腔者有另一30cm侧孔
光学纤维热稀释肺导管:可持续监测Svo2。
导管袖套
漂浮导管准备
气囊检查。
使用肝素盐水或NS充满导管。
使心导管远端与持续冲洗器、换能器相联通。
测压装置
加压输液袋：使压力袋压力达300mmhg
袋装0.9%NS500ml内加入肝素0.4-0.6ml。
冲洗管
换能器
换能器盖
压力延长管
三通开关若干
测压准备
连接好后启动快速冲洗器，以彻底清洗管道
驱除换能器帽内所有气体，可转动换能器或轻叩换能器帽。
零位校准
心排血量测定物品
注射液温度探头
热敏电阻连线
冰盒
注射用冷溶液0.9%NS或5%GS
注射器
穿刺物品
18号穿刺针
8F钢丝、扩张管、鞘管
尖刀、弯止血钳
缝针、缝线、持针器
若作切开法。尚需眼科剪，镊子等，静切器械