头痛
刘汶
重点：
头痛的辩证，首先应根据头痛的久暂、性质和程度，分别外感、内伤和证候的虚实；其次应根据头痛的部位、辨经络所属。
头痛常见证候特点、治疗大法、各型的辩证施治。
概述
头痛是一种自觉症状，可单独出现，也可见于多种疾病的过程中。
血管性头痛、紧张性头痛、三叉神经痛、外伤性头痛、神经官能症、颅内疾病、感染性疾病、五官科疾病等可出现头痛。
历史沿革
头痛最早见于《内经》，认为六经病变皆可导致头痛。
《素问·风论》：“首风”、“脑风”，“新沐中风，则为首风”，“风气循风府而上，则为脑风。”
《素问·五脏生成》”头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴、巨阳，甚则入肾”
张仲景《伤寒论》中论及太阳、阳明、少阳、厥阴头痛的不同见证和治疗方药。
“干呕、吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”
李东垣《东垣十书》将头痛分为外感和内伤，补充了太阴头痛、少阴头痛。
《丹溪心法·头痛》提出“如不愈各加引经药，太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴细辛，厥阴吴茱萸”
清代医家王清任大倡瘀血导致头痛，提出血府逐瘀汤治疗。“查患头痛者无表证，无里证，无气虚，痰饮等证，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈。”
病因病机
一、感受外邪
二、情志失调
三、先天不足或房室不节
四、饮食劳倦及体虚久病
五、头部外伤或久病入络
病机
病机
病证鉴别
头痛与眩晕
真头痛
辩证要点
辨头痛久暂、部位、疼痛的特点、影响因素等。
辨外感与内伤头痛
辨头痛之相关经络脏腑
太阳头痛，头后部，下连与项；
阳明头痛，前额及眉棱骨；
少阳头痛，头之两侧，连及于耳；
厥阴头痛，巅顶部位，连及目系。
治疗原则
外感头痛：
主以疏风，兼以散寒、清热、祛湿。
内伤头痛：
虚证治以滋阴养血，益肾填精；
实证治以平肝、化痰、行瘀；
虚实夹杂，酌情兼治。
外感头痛
1、风寒头痛
头痛连及项背，有拘紧感
伴恶风恶寒，遇风则剧，口不渴，苔薄白，脉弦紧。
头痛：头为诸阳之会，风寒外袭，循太阳经上犯巅顶，清阳之气被遏。
连及项背：太阳经主一身之表，其经脉上行巅顶，循项背，故痛连项背。
风寒束于肌表，卫阳被遏，不得宣达，故恶风恶寒；
寒为阴邪，寒性拘急收引，得温则减。故头有拘紧感，且遇风尤剧。
无热则口不渴。
苔薄白，脉浮，均为风寒在表之征。
病机：风寒上犯，凝滞经脉
治法：疏风散寒
方药：川芎茶调散加减
2、风热头痛
头痛而胀，甚则头胀而裂
发热或恶风，面红目赤，口渴喜饮，大便不畅或便秘，溲赤，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。
热为阳邪，其性炎上，风热中于阳络，上扰清窍，故头痛而胀，甚则头胀而裂。
风热之邪犯卫，故发热恶风；
热邪上炎，故面红目赤。
热盛伤津，则口渴欲饮，便秘溲黄。
舌质红，苔黄，脉浮数均为风热邪盛之象。
病机：风热上扰，窍络失和
治法：疏风清热和络
方药：芎芷石膏汤
3、风湿头痛
头重如裹，
肢体困重，胸闷纳呆，大便或溏，苔白腻，脉濡。
风湿外感，上犯巅顶，清空为邪阻遏，故头痛如裹；
脾司运化而主四肢，湿浊中阻，脾阳为湿所困，故见四肢困重，纳呆胸闷；
湿邪内蕴，不能分清泌浊，故小便不利，大便或溏。
苔白腻，脉濡均为湿浊中阻之象。
风湿上蒙，困遏清阳
治法：祛风胜湿通窍
方药：羌活胜湿汤加减
内伤头痛
1、肝阳头痛
头昏胀痛，两侧为重
心烦易怒，夜寐不宁，口苦口干，面红目赤，或有胁痛，舌红苔黄，脉弦数
诸风掉眩，皆属于肝，肝脉循行头之两侧，肝失条达，肝阳偏亢，循经上扰清空，故头昏胀痛，两侧为重。
肝火偏亢，扰乱心神，则心烦易怒，夜眠不宁；
肝胆气郁化火，肝阳上亢，故胁痛，口苦面红；
苔薄黄，脉弦有力，均为肝阳盛之象。
病机：肝郁化火，阳亢风动
治法：平肝潜阳熄风
方药：天麻钩藤饮加减
天麻、钩藤、生石决明、川牛膝、桑寄生、杜仲、山栀、黄芩、益母草、朱茯神、夜交藤
2、痰浊头痛
头痛昏蒙
胸脘满闷，纳呆呕恶，舌苔白腻，脉滑或弦滑。
脾失健运，痰浊中阻，上蒙清窍，清阳不展，故头痛昏蒙。
痰阻胸膈，故胸脘满闷。
痰浊上逆，则呕恶痰涎。
苔白腻，脉弦滑均为痰浊内停之象。
病机：脾失健运，痰浊中阻，上蒙清窍
治法：健脾燥湿，化痰降逆
方药：半夏白术天麻汤加减
3、瘀血头痛
头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如针刺
或有头部外伤史，舌紫暗，苔薄白，脉细或细涩。
久病入络，或头部外伤，瘀血内停，脉络不畅，故头痛经久不愈，痛有定处，且如针刺。
舌质紫，脉细涩，为瘀血内阻之象。
治法：活血化瘀，通窍止痛
方药：通窍活血汤加减
赤芍药、川芎、桃仁、红花、麝香、老葱、鲜姜、大枣、酒
4、血虚头痛
头痛隐隐，时时昏晕
心悸失眠，面色少华，神疲乏力，遇劳加重，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
血不足，清窍失养，故头痛而晕；
血不足，心神失养，故心悸易慌。
血不足则气亦虚，，故神疲乏力。
面色少华，舌质淡，脉细弱均为血虚之象。
病机：气血不足，窍络失养
治法：养血滋阴，和络止痛
方药：加味四物汤加减
5、肾虚头痛
头痛且空，眩晕耳鸣，
腰膝酸软，神疲乏力，滑精带下，舌红少苔，脉细无力。
脑为髓海，其主在肾，现肾虚髓不上荣，脑海空虚，故头脑空痛，眩晕耳鸣。
腰为肾之腑，肾虚精关不固而遗精，女子则带脉不束而带下。
肾精亏虚故神疲乏力。
舌红少苔，脉细无力是肾阴不足，心肾不交之象。
病机：肾精亏虚，髓海不足，清窍失养
治法：养阴补肾，填精生髓
方药：大补元煎加减
人参、炒山药、熟地黄、杜仲、枸杞子、当归、山茱萸，炙甘草