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非穿透小梁切除术是一种新兴的青光眼滤过手术，是传统小梁切除术的发展和改良。手术目的是切除阻碍房水外流的schlemm′s管及与schlemm′s管内壁平齐的深层巩膜组织，以降低眼压，避免术中穿透前房发生眼压突然下降、术后浅前房及其可能引起的一系列并发症，使小梁切除术更安全。为了观察非穿透小梁术不同植入物的临床疗效，我们开展了非穿透小梁术联合羊膜和生物胶植入。现将临床观察结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2001年1月～2003年10月在我院住院治疗的中、晚期开角型青光眼26例45眼，男19例，女7例，年龄15～60岁，平均37.5岁。视力:术前视力，无光感1眼，光感3眼，0.052眼，0.06～0.522眼，0.6～1.017眼。眼压:术前平均眼压在32.45mmHg（1mmHg=0.133kPa），随机分为两组，生物胶植入组与羊膜植入组，两组一般情况差异无显著性，具有可比性，详见表1。 表1 两组术前临床参数 （略）
1.2 手术方法 生物胶植入8例16眼，羊膜植入18例29眼。（1）手术在8～12×手术纤维镜下做以角膜缘或穹窿为基底的结膜瓣;（2）做5×41/3层厚度巩膜瓣;基底在角膜缘内1.55mm，用0.4mg/ml MMC棉片植于巩膜瓣下4min后用生理盐水冲洗干净;（3）在浅层巩膜瓣下的巩膜床上于创缘内1mm做深层梯形巩膜瓣，基底保留较薄一层巩膜，可透见黑色睫状体，剥入透明角膜内1.55mm并剪除，形成一空间减压室;（4）在深层巩膜床
边缘纵行切开schlemm′s管，撕去外壁及少部分内壁组织，向前撕去部分角膜组织，暴露后弹力层，保留小梁留有菲薄的后弹力层组织，将生物胶或羊膜植入物放置空间减压室内，羊膜和生物胶植入后略大于浅层巩膜瓣，羊膜植入片对折缝合固定于巩膜床上，然后间断缝合浅层巩膜瓣，生物胶植入组织间断缝合浅层巩膜瓣。
1.3 羊膜的制备及保存 在无菌操作下，取表面抗原阴性、HIV及梅毒均阴性的健康孕妇剖腹产胎儿羊膜，生理盐水加庆大霉素冲洗干净后，用庆大霉素、青霉素溶液浸泡30min，置于90%无菌甘油，冷冻保存72h后，菌培养阴性即可使用。使用时用生理盐水冲去甘油，泡入5000U/ml庆大霉素生理盐水液中复水40min后使用。
1.4 术后观察 术后7天内每天检查，以后每周、每月检查1次术眼，检查包括视力、眼压、滤泡、前房及并发症。滤泡按kronfed分类，Ⅰ、Ⅱ型为功能滤泡，按speueth ［1］ 方法确定术后视力，下降标准，即术后矫正视力较术前下降2行以上，随访1～48周，平均24周。
2 结果
2.1 治疗结果 将术后48周，未用药物，眼压在10～20mmHg者定为手术成功，生物胶植入组患者术后平均眼压0.94kPa（7.1mmHg），术后眼压1.13kPa以下者13眼，占81.25%。2眼点药后眼压1.35kPa以下，占12.50%。1眼眼压在1.68kPa，手术成功率为87.50%，羊膜植入组18例29眼，术前29眼平均眼压36.7mmHg，术后除1眼达25.5mmHg，2眼达24mmHg外，26眼均控制在7～18mmHg以内，手术成功率达89.66%，两组治愈率比较，差异无显著性，P>0.05。（术后眼压变化见表2）
2.2 手术并发症 术眼均无前房炎性反应，无浅前房、前房出血、脉脱、持续低眼压及其他并发症。羊膜组有1眼，生物胶组有2眼，术中发生微穿孔，紧密缝合巩膜瓣。生物胶组有1眼瞳孔轻微变形，经 术后缩瞳，加压滤泡3天后好转，但低眼压持续在4周左右。 表2 术后眼压情况（mmHg） （略）
3 讨论
非穿透性小梁手术与传统小梁手术的区别在于没有全层切除角巩膜，即手术不进入前房而是切除阻碍房水外流的schlemm′s管、近管小梁，使房水从薄层内侧小梁或后弹力层上的小窗自发性渗出 ［2］ ，通过薄层巩膜经脉络膜上腔，结膜下吸收，减少了传统小梁切除的并发症，但术后术区瘢痕化使手术效果无法维持长久。1999年sourdille ［1］ 提出非穿透小梁术联合透明质酸钠植入术，以获得长期滤过，避免或减缓瘢痕充填，控制眼压。笔者研究的两组中，形成功能滤过率分别为88.5%、87.5%。说明外引流是降低眼压的重要因素，它仍是一种外引流手术。虽然非穿透小梁手术成功的关键是保留菲薄的后弹力层、角巩膜小梁网，以形成小梁网后弹力层窗，它成功的效果维持取决于切除深层巩角膜组织后形成的空间减压室长期存在，我们为了使空间减压室长期存在，不粘连，选用了2种不同的植入物，充填空间减压室，使降低眼压作用可以长期存在 ［3］ 。选用羊膜植入组，Fujishima ［4］ 曾将羊膜应用于小梁切除术，效果较好，保存羊膜不表达人类白细胞抗原，不发生术后排斥反应，较安全，并同样具有促进上皮化生、减轻炎症反应、抑制纤维增生和新生血管形成等作用。植入在眼表疾病存在时间2周～1个月。所以植入羊膜充填空间减压室，时间较长，羊膜对折后巩膜瓣及巩膜床均与羊膜上皮接触，粘连机会少，手术成功率达9.66%，与生物胶组比较无统计学意义。而且羊膜取材和保存容易，临床安全方便。生物胶组的平均吸收时间为4～5个月，手术成功率在87.50%。但SKGEL型生物胶，价格较贵，使广泛应用受到影响 ［5］ 。两组研究表明，非穿透小梁手术选择植入物，应首选羊膜，有条件的患者可以选择生物胶。两种植入物手术成功率大致相同，羊膜更经济。
参考文献
1 Sourdille P，Santiago pr，Villain F，et al.Reticulated hyaluronic acid imˉplant in nonperfordting trabecular surgery，J catarct Refract surg，1999，25:332-339.
2 Carenini BB.Glaucoma，1989，11（5）:146. 3 Thomas J.Liesegang opthalmol，1990，34（4）:268.
4 Fujishima H，Shimazaki J，Shamozakin，et al.Trabeculectomj with the use of amniotic membrane for uncontrollable glaucoma.Ophthalmic surg hases，1998，29:428-431.
5 Prof Benjamin Boyd.羊膜移植眼表疾病.眼科精粹（中文版），2000，28（4）:41-48.
作者单位:157000黑龙江牡丹江医学院红旗医院眼科