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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组58例58眼，男48例，女10例;右眼40例，左眼18例;年龄最大68岁，最小10岁，平均39岁;学生5例，干部10例，工人28例，农民15例;钝器撕裂伤40例，锐器切割伤18例;从受伤到就诊，最短1h，最长7天;泪小管断裂距泪点≤6mm48例，距泪点≥6mm10例。
1.2 治疗方法 （1）创口清洗消毒除去异物。（2）麻醉用1%丁卡因表麻后找到泪小管鼻侧断端（以下简称断端），然后再作滑车下神经及眶下神经麻醉进行手术修复断端。（3）寻找断端方法:直视法:使用手术显微镜较肉眼易于发现泪小管断端口，在相应泪小管的解剖位置上可看到一环状而色淡白的断端结构。本组患者断端位置距泪点<6mm者均通过此法找到断端。注气注液法:先用凡士林油沙条填塞鼻腔，用注射器抽消毒空气或生理盐水从上泪小管内注入，使之在创面泪小管鼻侧断端溢出，即以识别断端。注气或注液时量宜多，助手应在泪囊区皮肤上加压。断端位置距泪点>6mm者10例中有6例通过注液注气法找到断端。逆行法:用5号冲洗针头，前端弯成“半环形”，自上泪小点经上泪小管，泪囊及下泪小管方向缓缓穿出断端，在进行过程中，要不断注液，如冲洗通畅，则可证明未形成假道。本组病例有2例用此法找到断端。泪囊切开法:局麻下按照泪囊摘除术切开皮肤，找出泪囊，纵形切开泪囊前壁暴露泪囊腔，一般即可见到总泪管内口，用探针从下泪管内口插入，露出探针自断端穿出。用此法成功找到2例断端。（4）泪道内留置支撑物。采用上海产硬麻管，外径约1.2mm，内带钢丝。用连带钢丝的硬麻管钝头自下泪小点经下泪小管、颞侧断端、泪囊、下鼻道，然后拔出钢丝使硬麻管留
在泪道内，为使断端吻合后管腔不发生粘连阻塞。（5）泪小管断端的缝合，在手术显微镜下进行操作。用10-0进口尼龙线将2个断端作非穿通性间断缝合于吻合口的后壁及前上壁、前下壁各一针，线结扎于管壁外面:然后用5-0丝线对位缝合皮肤创口，轻压包扎。（6）支撑物的颞侧端缝合固定于下眼睑皮肤处。（7）术后使用抗生素预防感染，术眼点抗生素眼水及地塞米松眼水，鼻腔内滴1%呋嘛液，1周拆除皮肤缝线，10周内拔除硬麻管。
2 结果
随访观察18个月20例，12个月26例，3个月12例。疗效判定:治愈，自觉无流泪，冲洗泪道通畅;好转，自觉流泪减轻，泪道冲洗通畅:未愈，流泪存在，泪道冲洗不通。58例中治愈50例，治愈率86.2%，好转5例，好转率8.6%，未愈3例，未愈率5.2%，总治愈好转率94.8%。好转5例中，2例为下泪小点外翻所致，3例为下泪小点撕裂或移位所致;未愈3例都为术后20天内硅管过早自行拔除所致。
3 讨论
下泪小管断裂伤在眼睑断裂伤中占有相当大的比例，而下泪小管起着主要的导泪功能，下泪小管断裂缝合术的关键首先在于找到泪小管鼻侧断端，给于吻合 ［1］ 。由于泪小管腔较细小，直径仅为0.5μm，颜色几乎呈白色。在显微镜下直视法寻找较肉眼寻找易发现断端，本组48例断端距泪点≤6mm者均被找到断端。从而大大提高了寻找断端成功率，寻找断端方法较多，有直视法、注气注液法、逆行法、泪囊切开法。用泪囊切开法来探查泪小管断端易于成功，但术后瘢痕收缩影响泪道引流，我们仅在难以找到断端时才采用此法。
在选择支撑物方面，我们一律选用硬膜外麻醉 导管，该管用聚乙烯制成，其表面光滑、刺激小无毒副作用，其管径1.2μm，泪小管内径0.5μm，可扩大泪小管至1.5μm，术后管腔不易阻塞。大多数患者无不适感，局部无炎症反应。
麻醉问题，眼睑裂伤后有组织充血肿胀，患者多为青壮年，对疼痛耐受力较好，故首选1%丁卡因表麻寻找断端，可避免因局麻而加重组织肿胀，导致断端陷入组织深部难以寻找。本组病例有38例仅用表麻即能找到断端。
对于拔管的时间各家报道长短不一 ［2～4］ ，我们认为应在6～10周，过早拔管由于组织修复、瘢痕收缩可致管腔闭锁导致手术失败，本组3例由于其在吻合20天内不慎将支撑管拔出而导致手术失败;留置时间太久则易造成泪点及周围组织损伤。我们对55例患者在此期间拔管并冲洗泪道，经随访50例治愈，5例好转，获得了满意的效果。
同常规手术比较显微手术能增加手术野的层次和清晰度，操作精细、准确，在镜下直视手术对组织损伤极小，随着缝针、缝线质量的提高（10-0尼龙线）和缝合技术的改进（断端作非穿透性间断缝合）缝合后的管腔不易发生粘连或阻塞。尼龙线细，对组织刺激小，又不易造成纤维组织增生，而使吻合口对位生长良好。从而说明显微手术的良好效果，充分发挥显微手术的技术优势，这是眼科医师面临的一个十分重要的实际问题。
参考文献
1 余梓逵，周绍荣.外伤性泪小管断裂吻合术.眼科新进展，2000，20（3）:229.
2 刘恩伟，雇守信.泪小管断裂吻合术30例分析.中国实用眼科杂志，1996，14:84.
3 慕香春.改进下泪小管断裂吻合法.中国实用眼科杂志，1998，16:60.
4 初培莲.泪道插管治疗外伤性泪小管断裂35例.眼外伤职业眼病杂志，1998，20:216.
作者单位:214002江苏省无锡市第一人民医院眼科