准分子激光非穿透小梁手术联合应用丝裂霉素治疗开角型青光眼

　　【摘要】 目的 探讨准分子激光非穿透小梁手术联合应用丝裂霉素治疗开角型青光眼的临床效果。方法 对16例（18眼）开角型青光眼采用准分子激光进行非穿透小梁手术，术中联合应用丝裂霉素，术后观察视力、滤过泡、前房深度、眼压、眼底、房角情况。结果 术后6个月16眼视力较术前无变化，2眼视力提高;术前平均眼压33.42±4.98mmHg（1mmHg=0.133kPa），术后6个月平均眼压15.08±3.88mmHg;所有患者术后无浅前房、眼部炎性反应和眼内出血等并发症。结论 准分子激光非穿透小梁手术联合应用丝裂霉素治疗开角型青光眼手术简单，切削量控制精确，并发症少，降压效果好，且术后护理简单，是一种安全、有效的手术的治疗方法。

　　Non-penetrating trabecular surgery by excimer laser with  application of mitomycin C in the treatment of primary open-angle glaucoma 

　　Jiang Ping，Mo Chunjian，Wang Jing，et al.

　　Department of Optics Center，The First college of clinical Medical Science of Three Gorgers  University&Yichang Central People’s Hospital，Yichang443003

　　【Abstract】 Objective To evaluate the effect of non-penetrating trabecular surgery（NPTS）by excimer laser with application of mitomycin C on patients with open-angle glaucoma.Methods To apply NPTS by excimer laser to16patients（18eyes）with open-angle glaucoma，and use mitomycin C in the operation.Before and after operation，vision acuity，depth of anterior chamber，intraocular pressure（IOP），optical fundus and anterior chamber angle were observed，and bleb appearance at post-op.Results There was no significant difference in visual acuity after the operation of16eyes，better of2eyes at6-month.The mean post-medication IOP before operation was33.42±4.98mmHg（1mmHg=0.133kPa），the post-operational IOP was significantly decreased to15.08±3.88mmHg（P<0.05）at6-month follow-up.No complications occurred such as perforation of the anterior chamber，flat chamber，inflammation and bleeding.Conclusion The NPTS using excimer laser with application of mitomycin C can preciously control the cutting depth，reduce the occurrence of the complications，effectively lower the IOP.And the patients can be nursed easily at post-op.So this method is a safe，effective operative therapeutic modality.

　　Key words excimer laser non-penetrating trabecular surgery glaucoma mitomycin C 

　　非穿透小梁手术（non-penetrating trabecular surgery，NPTS）是通过切除阻碍房水外流的schlemm′s管外壁，近管小梁，甚至schlemm′s管内壁来降低眼压，是一种新兴的治疗开角型青光眼的手术方法。但手术过程中制作深层巩膜瓣精确度差，易切穿房角，且植入物价格限制了手术的普及。我院自2002年8月以来对16例（18眼）开角型青光眼采用准分子激光非穿透小梁手术联合应用丝裂霉素治疗，激光切削组织精确度高，疗效满意，现报告如下

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 16例（18眼）开角型青光眼，全部病例符合1987年中华医学会青光眼学组所定的青光眼诊断标准 ［1］  ，其中男10例（12眼），女6例（6眼）;年龄27～69岁，平均51.5岁;术前用药眼压控制在28～45mmHg（1mmHg=0.133kPa），平均33.42±4.98mmHg;术前矫正视力<0.1者2眼，0.2～0.6者9眼，0.7～1.0者8眼。
　　
　　1.2 手术方法 （1）在手术显微镜下制作以角膜缘为基底的结膜瓣;（2）做5mm×5mm大小矩形1/3厚度巩膜瓣，分离至透明角膜约1mm;（3）巩膜瓣下放0.25g/L的丝裂霉素棉片4～6min后，60ml生理盐水冲洗残留丝裂霉素;（4）1%甲基纤维素涂抹巩膜瓣下组织，以期获得平整光滑的板层表面;（5）采用美国Summit公司生产的SVS Apec plus准分子激光系统，参数如下:激光波长193nm，能量密度180mj/cm，频率10Hz。取PTK模式，光斑直径6.0mm，光斑中央3～9点连线位于拟切削区中央，采用透明硅胶片制作保护板遮挡非切削区，硅胶板2mm×2mm大小，中央开取mm×3mm大小孔洞，以透过激光孔洞对准角巩缘处，发射激光切削深层巩膜和角巩缘，至schlemm′s管外壁气化后房水渗漏时，改间断点击发射脉冲，见房角处残留膜状组织时，停止发射激光;（6）1%尼龙线间断缝合巩膜瓣4针，8/0可吸收缝线间断缝合筋膜，5/0黑丝线连续缝合球结膜。（7）结膜下注射庆大霉素2万u，地塞米松2mg，包盖术眼。

　　1.3 术后复查 术后常规缩瞳2周，以防虹膜与手术区域粘连，术后1d、2d、3d、1周、半月、1个月、3个月、6个月检查视力、结膜滤过泡、角膜、前房深度、房水、眼压、眼底、术后1个月查房角。

　　2 结果

    2.1 视力 术后第1天最佳矫正视力无变化14眼，最佳矫正视力下降4眼，术后1周最佳矫正视力无变化17眼，下降1眼，术后1个月最佳矫正视力保持不变16眼，上升1排1眼，上升2排1眼，术后3个月、6个月检查视力与术后1个月相同。
    2.2 眼压 术后第1天平均眼压8.26±2.84 mmHg，术后1周平均8.85±2.83mmHg，术后1个月平均9.82±3.06mmHg，术后3个月平均眼压14.01±3.86mmHg，术后6个月平均15.08±3.88mmHg，手术前后，眼压差别经统计学处理，差异有非常显著性（P<0.05）。

    2.3 滤过泡 所有病例在术后1～2d形成滤过泡，滤过泡弥散性隆起，术后3个月17眼有功能性滤过泡，1眼滤过泡不明显，术后6个月16例有功能性滤过泡，2例滤过泡不明显，滤过泡不明显者眼压正常。

    2.4 眼内反应 18眼术后无1例有浅前房和脉络膜脱离，1眼术后第1天丁道氏现象阳性，术后3d消失。

    2.5 房角镜检查 术后1个月房角镜检查18眼手术区域内狄氏膜窗变簿，无一例小梁有穿孔现象。

　　3 讨论

　　非穿透性小梁手术是通过切除阻碍房水外流的schlemm′s管外壁，近管小梁，甚至schlemm′s管内壁，使房水从簿层内侧小梁或后弹力层上的小窗自 发性渗出，通过簿层巩膜经脉络膜上腔、结膜下吸收，经schlemm′s管断端由集合管外流，从而降低眼压 ［2］  。近几年开角型青光眼采用非穿透小梁手术联合透明质酸钠生物胶植入临床报道较多，取得了满意的效果 ［3］  。但手术切除深层巩膜瓣的技巧难度较大，常因技巧掌握不好导致穿透前房。术中需植入的透明质酸钠生物胶价格昂贵，部分患者无能力接受治疗。利用准分子激光进行非穿透小梁手术具有以下优点。（1）手术中未使用透明质酸钠胶，手术费用低廉;（2）准分子激光切削深层巩膜及小梁精确度高，既能切削组织，又不会穿透前房;（3）准分子激光切削振动波非常小，引起的光切除，产生的热损小，对残留小梁损伤小，不会影响其滤过功能;（4）激光切削后术面光滑，术后组织反应轻，减少瘢痕形成;（5）手术未穿透前房，眼压不会突然下降，有利保护术前视功能;（6）术后不会发生浅前房、出血等并发症;（7）术后并发症少，监测护理简单，可在门诊开展手术。本组病例利用准分子激光非穿透小梁手术后未植入透明质酸钠生物胶，而应用的丝裂霉素，所有病例都随访半年以上，滤过泡正常，眼压控制较好。丝裂霉素对成纤维细胞的增殖及转移有明显抑制作用，短暂接触后产生一个有效的长时间的抗纤维增殖作用，对术后成纤维细胞产生了长期的抑制作用，减少了瘢痕的形成与粘连，抑制青光眼滤过性手术后滤过道的纤维细胞增生和瘢痕形成，保持滤过道的通畅 ［4］  ，有利于增加降眼压作用，提高疗效。利用准分子激光非穿透小梁手术联合应用丝裂霉素治疗开角型青光眼，虽然手术切削量精确，方法简单，疗效较好，但操作中应注意以下几点:（1）要制作保护板保护角膜、浅层巩膜瓣和需切削深层巩膜组织以外的其他组织，保护板应为透明板，以利观察需切削组织是否对准保护板的孔洞;（2）当激光切削到schlemm′s管有房水外溢时，应采取间断发射激光，观察切削组织，以免连续发射激光造成穿透前房;（3）巩膜瓣下放丝裂霉素棉片，水分不能太多，避免损伤角膜，取出棉片后冲洗应彻底。

　　综上所述，笔者认为，利用准分子激光非穿透小梁手术，切削量精确，组织损伤小，术中联合使用丝裂霉素C，防止滤过道瘢痕形成，能增加疗效，是一种较好的治疗方法。

　　参考文献

　　1 中华医学会眼科学会青光眼学组.原发性青光眼早期诊断的初步建议.中华眼科杂志，1987，2:127.

　　2 方爱武，瞿佳，王勤美，等.非穿透小梁手术联合应用丝裂霉素治疗青光眼.眼科研究，2001，6:530-532.

　　3 叶天才，张秀全，余敏斌，等.非穿透小梁手术联合透明质胶植入    物治疗开角型青光眼.中华眼科杂志，2001，7（4）:273-277.

　　4 夏晓波，黄佩刚，等.丝裂霉素C在青光眼滤过性手术中的应用.国外医学·眼科学分册，1995，19（1）:18-22.

　　作者单位:443003三峡大学第一临床医学院视光学中心湖北省宜昌市中心人民医院视光学中心