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青光眼的滤过性手术仍是目前药物无法控制的青光眼的主要治疗手段，虽然近年来抗青光眼的显微手术和药物治疗已取得很大进展，但青光眼的滤过性手术2年的失败率仍达15%～30%，其失败的主要原因是手术区滤过口处成纤维细胞增殖，瘢痕形成而使滤过泡失去滤过功能。国内外研究了较多的抗瘢痕形成的药物及生物胶植入，如抗代谢药物、抗凝血药物、激素、环孢霉素A、羊膜植入、透明质酸钠生物胶植入等，对改善滤过泡功能，降低眼压，提高手术成功率起到一定作用，但还具有毒副作用和并发症。现将研究进展及应用前景进行评价。
1 抗代谢药物
1.1 5-氟尿嘧啶（5-FU） 5-FU为嘧啶拮抗剂，在体内转化为5-氟-2-脱氧尿嘧啶核苷酸，与脱氧胸苷酸合成酶形成共价结合，干扰DNA从而抑制细胞生成。另一方面，5-FU在体内转化后，能渗入RNA中，干扰蛋白质合成，继而抑制细胞生长 ［1］ 。大多数文献将其应用于难治性青光眼，如:新生血管性青光眼、无晶状体青光眼、葡萄膜炎性青光眼、青少年性青光眼、其他滤过手术失败的青光眼等。由于伤口愈合过程在2周内完成，所以通常的用药方法是在术后2周内连续多次结膜下注射5-FU。一般情况下，术后1周内，每天球结膜下注射2次5-FU，每次5mg;术后第2周，每天1次，每次5mg。其用药总量为105mg或术后1周内，每天球结膜下注射1次5-FU，每次5mg;术后第2周隔天1次，每次5mg。总量为50mg。景明 ［2］ 等将5-FU制成5-FU多相脂质体并对其进行药代动力学研究，发现兔眼结膜下注射5mg5-FU脂质体，不仅可提高手术的成功率，而且也较安全。Lanigan ［3］ 等在青光眼滤过术中将浸有25mg/ml的5-FU，大小为1mm×3mm×6mm手术海绵置于结膜瓣与巩膜之间接触5min后用生理盐水冲洗创口，然后行常规小梁切除，认为是一种简便、无明显角膜副作用的辅助治疗方法。Smith ［4］ 等证实，术中和术后结合使用5-FU同样有效。应用5-FU可发生结膜和角膜上皮缺损，角膜水肿，前房不形成，脉络膜出血，结膜伤口、滤过泡或缝线处渗漏等并发症，对视力有一定的影响。
1.2 丝裂霉素C（MMC） MMC是由头状链霉菌产生的一种抗肿瘤抗生素，具有烷化作用，与DNA分子的双螺旋形成交联，破坏DNA的结构和功能，抑制增殖期DNA的复制，对增殖各期的细胞均有杀伤作用。术中单独一次应用MMC达到抗瘢痕化的作用。MMC作为抗青光眼的手术辅助药物，一般采用术中一次应用，其方法为:将浸泡在MMC稀释液中的一小块海绵放置在结膜Tennon’s囊和巩膜之间。然后去除海绵，用大量BSS液冲洗术区及周围组织。术中MMC浓度和放置在结膜瓣下的时间目前尚无定论。临床上常用的浓度和时间为:0.2mg/ml，5min;0.4mg/ml，5min;0.5mg/ml，5min。也有采用局部缓释系统释放MMC的报道。韩永明 ［5］ 报道15例8眼青光眼病人手术区应用MMC，手术成功率94.44%，明显高于传统小梁切除组的68.75%。陈新宇、李年爽 ［6，7］ 等临床报道的手术成功率也同样高于传统小梁切除组。MMC的成纤维细胞的抑制作用与MMC的浓度和作用有关，高浓度MMC的抑制作用过强，导致低眼压、伤口及滤过泡渗漏等并发症，而低浓度又易使手术失败，且不同个体对MMC的作用反应不一致。MMC在滤过手术中只限于手术区应用，并及时冲洗，使其组织毒性明显下降，常见的并发症有:（1）角膜上皮损害，发生率12%，MMC造成的角膜上皮损伤后早期可愈合;（2）切口附近的角膜浅层血管化;（3）结膜切口或滤过泡渗漏;（4）浅前房;（5）持续性低眼压及由于低眼压造成的脉络膜脱离，视网膜脱离，低眼压性黄斑病变;（6）晚期眼内炎;（7）促进白内障的形成。在相同的时间下，并发症的发生率与浓度呈正相关。MMC可明显促进滤过泡的形成并显著地降低眼压，但对MMC防止过度纤维化的研究只是初步的，尚要进一步了解其确切的作用机制，确定结膜下应用的最佳浓度和时间。
1.3 高三尖杉酯碱（HHT） HHT是从我国三尖杉植物———海南粗榧中提取的4种活性成分之一。实验证明，三尖杉酯碱类可抑制真核细胞蛋白质合成的起始阶段，可使核糖核蛋白体分解，释放出新生肽链，使干扰核糖核蛋白体动能的药物，但不阻止mRˉNA及氨基酸tRNA与核糖体结合。顾宝文 ［8］ 等对20例22只青光眼，滤过术后第2、4、6、8、10天于下方近穹隆部球结膜下注射HHT0.5ml（含药物0.015mg）可抑制成纤维细胞的增殖，促进功能性滤过泡的形成，提高手术成功率。彭大伟 ［9］ 等研究显示在长达3年以上的临床随访中虽未见HHT对角膜内皮的损害及其他严重的眼内毒性，对角膜上皮的损害却比较严重，但较5-FU所引起的角膜上皮缺损的发生率低。此外，HHT的另一毒副作用是对滤过结构和形态的影响表现为功能性滤过泡的壁菲薄，无血管或贫血苍白状。总之，三尖杉酯碱对眼的毒副作用小，但结膜下注射是仍要严格掌握剂量及避免药液进入眼内。
1.4 阿霉素和红比霉素 阿霉素和红比霉素都是抗癌抗生素，它们均为周期非特异性药物，能嵌入DNA稳定结合，抑制DNA依赖性RNA聚合酶，妨碍转录过程，影响RNA合成。在细胞培养中红比霉素抑制兔结膜成纤维细胞的能力是MMC的60倍。Guigan ［10］ 等曾报道红比霉素可明显地抑制结膜成纤维细胞的生长。
2 抗凝血药物
2.1 组织型纤溶酶原激活剂（t-PA） t-PA是一种新型的溶栓酶，能高效特异地激活血栓中的纤溶酶原转变成纤溶酶。t-PA能激活纤溶酶，水解滤过口内的纤维蛋白，从而减少瘢痕形成，提高滤过手术的成功率。冷瀛 ［11］ 等在青光眼滤过手术完毕时前房内注入t-PA4μg，术后第1、2、3、4、5天每日球结膜下注射1次t-PA，结果证实t-PA具有减少滤过口内纤维蛋白原凝块的量和存在时间从而减少手术区的瘢痕量的作用。在大量的实验和一些临床使用中t-PA无明显的近期和远期的副作用，且对眼 压控制和增加滤过泡滤过功能有明显的作用，因而 认为t-PA可能成为青光眼滤过术后防止瘢痕形成的安全有效的药物。
2.2 尿激酶 尿激酶系一种从尿中提取的制剂，其为纤维蛋白溶酶原激活剂，能激活血液中的纤溶酶原，使其转化为纤溶酶，可溶解纤维蛋白，破坏了术时充当炎症合成纤维细胞的支架，避免了术后纤维化的形成。李宏 ［12］ 等对16例16眼新生血管性青光眼滤过术后结膜下注射尿激酶，每次5000u，经过6个月～2年的随访，未发现眼部不良反应，视力有不同程度的提高，视野扩大，滤过泡弥漫壁薄，眼压控制良好。进一步的研究更明确其作用，用法及其副作用。应用尿激酶可作为青光眼滤过术抗瘢痕形成的一种新方法。
2.3 肝素 肝素是一种传统的抗凝血药物。低分子量肝素由肝素经不同的物理或化学方法处理而得到的肝素片段，是一种新型的抗凝血药物，纤维蛋白凝块作为组织增殖和收缩的支架，可使青光眼滤过术后的滤过道过早闭合，而肝素系一种氨基葡聚糖，可与血中的多种因子结合，从而抑制纤维蛋白支架形成和成纤维细胞增殖，减少术后伤口过度愈合。urray ［13］ 等在家兔模型中可证实其在青光眼滤过手术后的辅助作用，但有增加术后出血的危险。肝素对成纤维细胞有较强的抑制作用，且无明显副作用，有希望成为提高青光眼滤过术抗瘢痕形成有效的辅助用药。
3 免疫抑制剂
环孢霉素A（CsA）是真菌中分离出来的11个氨基酸组成的环多肽，具有疏水特性，易溶于乙醇及多种有机溶剂，是一种新型高效的免疫抑制剂，目前在器官移植方面得到了广泛的作用，近来的研究发现CsA除了具有强大的免疫抑制效应外还具有抗增殖作用。在适当浓度能有效抑制血管内皮细胞、皮肤纤维细胞、表皮角质细胞、结膜成纤维细胞、晶状体上皮细胞的增殖。其作用机制非常复杂，可通过以下机制发挥抗增殖、调节瘢痕化作用:（1）通过与细胞内受体（CPH）结合，通过靶物质与相应的转录基因控制蛋白作用。（2）通过抗炎、抑制各种细胞因子的产生，抑制成纤维细胞的活化。（3）通过抑制血管形成使血管产生痉挛造成局部缺血。（4）诱导成纤维细胞发生细胞凋亡。（5）抑制细胞分泌胶原 ［14］ 。蔡世佳 ［15］ 等将CsA用于人眼小梁切除术，26例32眼青光眼病人于术中将2%CsA用棉片浸透后置于巩膜瓣下5min，术后定期常规检查，随访12个月，发现完全成功率达76.7%，条件成功率96.7%，李俊英 ［14］ 对CsA的抗代谢作用与MMC作了临床对比研究，发现CsA与MMC在提高手术成功率方面有显著差异，CsA对眼部的副作用较MMC小，无长期严重并发症。据此认为CsA是安全有效的抗增殖药物。CsA全身用药可产生肝肾损害、高血压、恶性肿瘤、贫血、牙龈增生等毒副作用，但因眼科主要以局部滴药为主，全身吸收甚微，因而可避免以上副作用。CsA的抗增殖作用具有安全有效的特点，相信随着新的溶剂或用药载体及用药途径的改进，CsA很有希望成为新一代辅助青光眼滤过术的抗代谢药物。
4 生物制剂
4.1 透明质酸钠生物胶（Corneal Skgel） 透明质酸钠生物胶有很好的生物相容性和良好的耐受性。网格化可以大为减慢透明质酸钠的降解并维持减压房，是外滤过有更接近生理条件的状态。可以维持几个月以避免过高的纤维增生和炎症。减压房维持时间长一些，可促进房水外引流而更好地控制眼压。李美玉 ［16］ 将透明质酸钠生物胶用于非穿透性小梁手术，20例28眼晚期开角型青光眼行非穿透性小梁手术联合透明质酸钠生物胶植入术，将透明质酸钠生物胶（底边3.0mm，顶边0.5mm，高4.5mm，厚0.5mm）置于巩膜床上，用10-0尼龙线缝合浅层巩膜瓣6针，7-0丝线缝合结膜瓣。术后随访4.5～18个月，平均（9.2±3.4）个月，报告认为非穿透性小梁手术联合透明质酸钠生物胶植入可有效降低眼压，并减少抗青光眼药物的应用，术后并发症少，为一种具有良好应用前景的抗青光眼新手术。
4.2 干扰素 近年来发现干扰素有抗纤维化作用，对创伤愈合反应的多个环节均有抑制效能 ［17］ 。但临床所有剂量、给药途径及对眼的毒副作用等研究尚处于起步阶段。黄燕荣 ［18］ 等将干扰素制成局部滴用浓度为10μg/ml滴眼液滴眼，每天4次，用药时间1周～1个月，观察26眼小梁切除术后早期（1个月内）滤过泡形成不良的患者。结论认为小梁切除术后滤过泡形成不良者局部滴用干扰素可改善滤过功能，促进滤过泡形成，提高手术成功率。用药途径安全，未发现对角膜的毒副作用。
4.3 壳聚糖 壳聚糖是甲壳素的脱乙酰衍生物，具有选择性抑制纤维细胞生长增殖的特性 ［19］ ，已被广泛用于预防外科术后组织粘连、抗瘢痕形成。对青光眼滤过术后结膜下注射壳聚糖溶液，10～20d仅出现少量纤维细胞增生，并且形成的胶原纤维排列疏松、不规则，结膜下见微囊泡，眼压长期维持在较 低水平，与对照组相比差异有非常著性（P<0.001）。结果证明，壳聚糖可有效抑制成纤维细胞的增殖，维持滤过道通畅，提高青光眼手术的成功率。
5 人羊膜植入
羊膜有抗粘连、纤维增殖、抗菌作用，保护伤口，减轻疼痛和促进上皮化作用，还具有缺乏免疫源性的特点。羊膜含有IV型胶原质、层粘连蛋白、整合素等多种成分，可抑制和阻止成纤维细胞增殖、下调转移生长因子β，而TGF-β则是伤口愈合过程中成纤维细胞活性的标志。羊膜还可作为解剖性屏障，隔开具有潜在粘连性的表面。羊膜中还有大量抗新生血管、抗炎蛋白的表达，主要为羊膜上皮、间质细胞及羊膜基质中的白细胞介素-1受体的抗体，具有一定的抗感染作用。近年来羊膜已应用于抗青光眼手术中 ［20，21］ ，明显地提高了青光眼手术的成功率。张骜坤 ［21］ 等在非穿透小梁（NPTS）手术联合不同植入物的研究中，将原发开角型青光眼随机分为A、B、C组，A:NPTS+HealonGV植入，B:NPTS+保存羊膜植入，C:NPTS+透明质酸钠生物胶。手术成功率分别为56.3%、87.5%、93.8%。认为NPTS植入物可选择羊膜及透明质酸钠生物胶，而不选择HeaˉlonGV，羊膜更经济。陈金伟 ［23］ 等认为羊膜应用于小梁切除术可有效地防止滤过泡的瘢痕组织形成，并能有效长期保留功能性滤过泡，且并发症较MMC少。总之，青光眼滤过术后滤过口纤维瘢痕化的防治，已取得了初步研究结果，目前临床最常用的药物有5-FU，MMC，但也有并发症和副作用。其他类型的药物有的仅限于动物实验阶段，尚有待于临床随机对照实验的证实，有的仅初步应用于临床，近几年生物胶及羊膜植入也取得了一定的进展，仍需进一步积累经验和时间考验。
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作者单位:301800天津宝坻区医院眼科