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【摘要】 目的 总结12例陈旧性外伤性泪道阻塞内涵管治疗的经验和体会。 方法 逆行置入鼻泪管支架治疗泪道阻塞。 结果 11枚长头型支架、1枚601型支架均一次置入成功，成功率100%。随访3周～1年，12例中11例溢泪症状明显好转或消失，冲洗通畅，1例支架移位阻塞，有效率92%。 结论 内涵管置入治疗陈旧性外伤性泪道阻塞是一种值得推广的有效治疗方法。
陈旧性外伤性泪道阻塞是泪道外伤后因各种原因未能进行一期手术治疗及一期手术治疗失败所致。临床以手术治疗为主 ［1～3］ 。1996年Song等 ［4，5］ 采用聚胺脂内涵管置入的方法治疗外伤性鼻泪管阻塞，取得良好效果。2001年6月～2004年4月间笔者采用该技术对12例患者进行治疗，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组12例，男8例，女4例，年龄15～35岁。所有患者均有眼睑颌面部外伤史，伤后出现溢泪，其中5例为下泪小管吻合术后再阻塞。上、下泪小管冲洗及DSA造影显示:上泪小管通畅、泪囊存在;单纯下泪小管阻塞8例;单纯鼻泪管阻塞1例;下泪小管合并鼻泪管阻塞2例。3例有鼻泪管阻塞者均有上颌骨粉碎性骨折，2例已行钢板内固定术，另有2例合并有瘢痕性后鼻道闭塞。溢泪症状按Munk分级为Ⅲ～Ⅴ级，病程3个月～1年不等。2例有鼻泪管阻塞者病程较长，因感染出现溢脓。
1.2 方法
1.2.1 材料 本组全部使用Cook公司生产的长头型或601型鼻泪管支架套装。另备0.018英寸导丝、一段长丝线、额镜、腔状镊、鼻镜、泪点扩张器等。
1.2.2 方法 清洁鼻腔，收缩鼻黏膜。消毒辅巾，患侧鼻旁麻醉及滑车下神经阻滞麻醉。扩张泪点，下泪小管通畅者选择上泪小管进针，否则选择下泪小管进针。穿刺针垂直入泪点2mm后在同一层面转90°水平向鼻侧插入（通过阻塞部位有阻力感），触及骨壁时稍后退，经造影剂证实穿刺针进入泪囊，再转向足侧，以与背侧成15°～20°角缓慢进针至后鼻道，2例有后鼻道闭塞者穿刺针略向前倾斜穿破骨壁及软组织形成假道进入中鼻道。沿穿刺针导入导丝并钩出致鼻外，退针后电透下沿导丝逆向插入6F带鞘扩张导管扩张鼻泪管达泪囊水平，退出扩张导管，把已用肝素盐水冲洗、尾部侧孔穿好长丝线的支架置入载体放入鞘内，用推送导管缓慢推送支架，并通过轻轻地向后拉丝线和向前推送导管来调节支架位置，使支架蘑菇伞到达泪囊并自动展开，长头型支架头部顶端位于距泪小管开口2～3mm处，抽出丝线，退出鞘及导丝，用肝素盐水冲洗 ［6］ ，如患者自觉有液体进入鼻腔，手术即告成功。
1.2.3 术后处理 口服抗生素3d。术后前3d用肝素盐水冲洗泪道，每天1～2次，预防支架内形成血凝块而阻塞。以后改用盐水冲洗，每天1次，连续1周。术后同时用抗生素眼液滴眼，每天2次，连续1个月。地塞米松眼药水滴眼，每天1次，连续1周。
2 结果
2.1 治疗结果 本组11枚长头型支架、1枚601型支架均一次置入成功，成功率100%。所有12例术毕冲洗通畅，溢泪症状明显好转或消失。术后前3d、1周冲洗泪道通畅。随访3周～1年，11例溢泪症状明显好转或消失，冲洗通畅，有效率92%;1例经假道引流中鼻道者于第4周回访泪道冲洗不通。造影示支架蘑菇伞下移脱离泪囊。取出支架重新置入，手术成功，患者症状明显好转，冲洗通畅。
2.2 并发症 由于手术操作及支架置入过程中对泪道及鼻腔黏膜的损伤刺激、改道引流需穿破骨壁及软组织形成假道，本组12例均有不同程度的鼻血涕，一般1～3d消失，但其中2例鼻血涕持续近1周。12例均有不同程度异物感，7d～1个月逐渐好转直至消失。9例下眼睑或/及鼻唇沟出现肿痛，以改道置管者尤为明显，一般3～7d内消失。1例出现支架移位。
3 讨论
陈旧性外伤性泪道阻塞治疗的目的主要是建立泪液引流通道。临床多采用手术治疗，但因局部瘢痕收缩，解剖结构改变及手术治疗的“三难”（即找管难、缝管难、拔管难）问题 ［1］ 等影响疗效。庞秀琴等 ［2］ 报道二期肉眼直视手术成功率为60%～80%。杜春生等 ［3］ 二期手术未愈率达22.1%。内涵管技术是通过穿刺泪道入鼻腔逆行永久性置入，Cook公司根据泪道解剖及生理特点设计生产的鼻泪管支架，不必考虑这些影响因素。Song等 ［4，5］ 采用长头型和601型聚胺脂内涵管置入的方法治疗外伤性鼻泪管阻塞，取得良好成绩。本组11例下泪小管阻塞者采用长头型支架、1例单纯鼻泪管阻塞者采用601型支架。12例12只支架均一次置入成功。随访3 周～1年，有效率92%;1例因支架移位阻塞，据患者自述是其因异物感而按压内眦区所致。取出支架重新置入，症状明显好转，冲洗通畅。术后泪道冲洗亦是提高开通率的重要环节。
单纯陈旧性外伤性下泪小管断裂患者，穿刺时应尽量沿其原有通道进入后鼻道，以免假道形成影响疗效，增加并发症。鼻泪管外伤通常是上颌骨折的合并症，临床多先行上颌骨骨折复位，再施行泪囊鼻腔黏膜吻合术。由于鼻泪管解剖结构的破坏，有的还有钢板内固定，所以，手术难度、复杂性和二次创伤程度相对增加，这些因素对内涵管置入治疗外伤性鼻泪管阻塞的影响有限，尤其是伤外致后鼻道塞闭者还需经穿刺形成的假道置管，改道引流至中鼻道。本组2例经假道引流中鼻道者1例出现移位，可能与改道后支架位置较表浅，异物感增强，患者不自主地按压内眦区有关。下泪小管合并鼻泪管阻塞者只需一次置入长头型支架就能同时通。
支架对位是内涵管技术的难点，必须使支架蘑菇伞位于泪囊并完全展开;长头型支架的长头位于泪小管，其顶端须距泪小管开口2～3mm处，否则可导致引流不畅，影响疗效。笔者事先在支架尾端侧孔穿一长丝线，术中通过推送导管向前推送支架和向后牵拉丝线来调节支架位置，效果非常满意。对熟练掌握操作技术者来说，手术历时仅20～30min，且成功率高。
总之，应用内涵管置入这项技术治疗陈旧性外伤性泪道阻塞，手术操作简单、迅速，效果明显，可重复操作，面部无二次创伤，痛苦小，患者易于接受，不失为一种值得推广的有效治疗方法。
参考文献
1 陈兵，周建强，陆漱玉，等.泪小管断裂吻合的几个问题临床探讨. 眼科外伤职业眼病杂志，1999，5:510-511.
2 庞秀琴，张清，康玲艳.陈旧性泪小管断裂吻合术.眼科，1995，1:13.
3 杜春光，秦淑清.268例泪小管断裂修复术总结.中国实用眼科杂志，1998，11:681-682.
4 Song HY，Lee CO，Park S，et al.Lacrimal canaliculus obstruction:Nonsur-gical treatment with a newly designed Polyurethestent.Radiology，1996，199:280.
5 Song HY，Jin YH，Kim JH，et al.Nonsurgical placement or a naeo-lacrimal polyurethane elent:long-tern effectiveness.Radiology，1996，200:759-763.
6 侯庆荣，舒克周，田联玉.鼻泪管支架的临床应用.介入放射学杂志，2003，12:141-142.
作者单位:412200湖南醴陵湖南师大附属湘东医院