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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例共16例，均为外伤所致下泪小管断裂，注水试验阳性，在显微镜下通过注水、注气等方法均无法找到其鼻侧断端。其中，男14例，女2例，年龄18～32岁，平均24.5岁。受伤眼均为单眼，右眼11例，左眼5例。受伤时间1h～2d不等，有3例已在外院行单纯皮肤缝合。外伤原因:拳击伤、脚踢伤、撞击伤、刀伤、棍棒伤、车祸等。
1.2 手术操作方法 病人平卧手术台。曾在外院已缝合皮肤裂伤者，先拆除其眼睑皮肤缝线，并用庆大霉素注射液反复冲洗创面。再用生理盐水自上泪小点冲洗泪道，以确定鼻泪管通畅。常规消毒、铺巾。用2%利多卡因与0.75%布比卡因等量混合，行伤眼侧滑车、筛前及眶下神经阻滞麻醉。先在显微镜下仔细、反复寻找泪小管鼻侧断端，辅以注气、注液等方法，均告失败后，遂行泪小管—泪总管吻合术。操作步骤如下:（1）用泪道探针自上泪小点插入泪道，通过泪囊穿过鼻泪管到达鼻腔，此时，病人可觉鼻部有异物感。（2）在内眦角部位，约距上泪小点10mm左右，大约泪总管的位置 ［2］ ，在探针的外侧壁作一横形切口至暴露探针。（3）用硬膜外麻醉管的盲端（较圆钝）自下泪小点插入，通过泪小管于其颞侧断端穿出。（4）此时助手缓慢向上提起泪道中的探针，术者夹住硬膜麻醉管之盲端，对准泪总管侧壁之切口快速插入泪总管，通过泪囊后下行到达鼻泪管、鼻腔。（5）用生理盐水向硬膜外麻醉管注水，病人感觉鼻腔、鼻咽部有水流出。此时，即证明泪道连接通畅。（6）用9-0丝线吻合泪小管断端与泪总管之侧壁切口2针。用6-0可吸收缝线将泪小管周围的环形肌与泪总管周围之软组织严密缝合3针，并紧密结扎。（7）对位缝合皮肤伤口，用胶布固定硬膜外麻醉管的外露端。术后，术眼局部点抗生素眼液，每日换药并冲洗泪道，于术后第5d拆除皮肤缝线，出院后随诊3～6个月并冲洗泪道。开始每周冲洗泪道2次，连续2周后，改为每周冲洗1次，2周后改为1个月冲洗1次，至随诊结束。
2 结果
疗效标准:（1）治愈:无泪溢，冲洗道通畅。（2）好转:有轻度的泪溢，泪道冲洗通而不畅。（3）无效:泪溢症状明显，泪道冲洗不通。其中治愈11例，占68.75%;好转3例，占18.75%;无效2例，占12.5%。总有效率87.5%。
3 讨论
外伤性泪小管断裂大多发生于酒后闹事、打架斗殴、车祸肇事等情况。直接显微镜下泪小管吻合术被认为是治疗泪小管断裂的标准方法 ［3］ ，故泪小管断裂吻合术成功的关键是要找到泪小管鼻侧断端。但由于下睑内侧皮肤及皮下组织损伤过重、外伤后时间较长、局部条件差，再加上泪小管管腔窄、细，断裂后的泪小管壁弹力纤维收缩，使其鼻侧断端挛缩并后退于软组织中，肉眼及显微镜下都不易识别，使其鼻侧断端寻找困难，给泪小管吻合术带来一定的困难。另陈晓隆等报道 ［3］ ，泪小管的直接缝合对泪小管壁有一定损伤，术后瘢痕明显，影响泪小管再通，并认为仅缝合泪小管周围环形肌肉，可取得同样的疗效。我科避重就轻，另辟蹊径，从侧面着手，用硬膜外麻醉管作为支架，将泪小管与泪总管外侧壁吻合。该方法操作简单、方便快捷，对组织创伤小，无需特殊的手术器械及材料，病人能接受。且手术反应轻，并发症少，疗效显著，对于那些因找不到鼻侧断端而将以失败告终的病例无疑带来一线生机，从而避免了因泪道不通而带来的泪溢等不适。而未探及的泪小管的鼻侧断端，在天长日久之后，亦会与周围组织发生粘连自行闭合，不会引起任何并发症。对于那些好转或者无效的病例，可能与下睑内侧皮肤损伤过重，术后瘢痕形成明显，睑缘轻度外翻及泪小管吻合处狭窄或阻塞等有关。
参考文献
1 汪良能，高学甫.整形外科学.北京:人民卫生出版社，1990，532.
2 李凤鸣.眼科全书.北京:人民卫生出版社，1999，211.
3 陈小隆，高殿文.47例外伤性泪小管断裂的手术治疗.中华眼科杂志，2000，4:310.
作者单位:257200山东东营胜利油田河口医院眼科