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眼球因外伤、疾病、肿瘤等诸多因素致眼球摘除或眼内容物剜出，术中眼窝重建及术后义眼配制具有重要的临床意义。1985年Arthur Pcrry将其发明的多孔羟基磷灰石（hydroxyapatite，HA）义眼台用于临床后，由于HA无毒，生物相容性好，对宿主无致敏性，重量轻以及容量血管化等，现已在临床眼科中广泛应用 ［1］ 。近年来笔者应用羟基磷灰石（HA）眼台眶内Ⅰ、Ⅱ期植入501例重建眼窝取得满意的临床效果，总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组报告501例，男314例、女187例，最大年龄82岁、最小2.5岁。因绝对期青光眼、外伤等眼球摘除、眼内容物剜出，Ⅰ期植入307例。因眼球摘除、眼内容物剜出后1个月～20年Ⅱ期植入194例，Ⅱ期植入病例中多有眼窝凹陷，上睑塌陷，下睑松弛，上睑下垂，结膜囊狭窄，眼眶及颞部发育不全等症状。所用眼台除31枚高密度聚乙烯（MDPE），20枚羟基磷灰石酸钙（HAP），其余均为羟基磷灰石（HA）。
1.2 手术方法
1.2.1 Ⅰ期眼台植入 3种方式植入，常规消毒铺巾，开睑器开睑，局麻或全麻情况下:（1）内、外、上、下4条直肌预置缝线后切断，眼球摘除后压迫止血，应用塑料膜包裹眼台植入肌锥内、调整眼台位置，结扎内外上下直肌缝线、结膜筋膜分层缝合，118例应用此法。（2）眼内容物剜出+巩膜包埋眼台植入。视神经切断后将该处巩膜连同视神经巩膜段开窗式切除，然后在下直肌与内直肌间，上直肌与外直肌间将巩膜切成2片，将大小合适的眼台放入巩膜壳内，用5/0可吸收线间断缝合巩膜至赤道，分别在4条直肌间切除长5mm，宽约3mm的巩膜，加速眼台血管化、结膜筋膜分层缝合，60例应用此法。（3）眼内容物剜出、切断视神经后将该处巩膜连同视神经开窗式切除，然后在4条直肌间垂直剪开巩膜至赤道，翻转巩膜将眼台植入肌锥内。123例应用此种方式植入，主要选择应用在眼球萎缩、结膜囊浅窄而又无需施行结膜囊修补或成形者。
1.2.2 Ⅱ期眼台植入 常规消毒铺巾，开睑器开睑，局麻或全麻后沿水平方向切开球结膜后，广泛分离筋膜至上下穹隆部，充分分离眶内的瘢痕组织让患者健眼上下左右4个方向运动，可见术眼肌肉运动的情况，应尽量找出4条直肌。对全麻患儿可从心电监护仪上心率的变化以及手指扪及条索状组织找寻出4条直肌，3/0线或可吸收缝线分别在直肌上端套式缝合，然后将4条直肌分别固定在4个方位，钝性分离直肌与眼眶肌锥间隙，适当大小的钢球置入肌锥内，一方面压迫止血，扩张肌锥间隙，同时可估计所需植入眼台的大小，将HA义眼台植入眼眶肌锥空隙深处。对合结扎4条直肌缝线，如直肌退缩明显可将4条直肌归位附着于义眼台后去除肌肉缝线。由于义眼台表面粗糙与肌肉摩擦力大，肌肉不会回缩，结筋膜分层缝合，选用5/0丝线或5/0可吸收缝线。对于合并下穹隆，结膜囊狭窄，上睑下垂的病例先植入眼台，术后半年可做下穹隆成形，结膜囊成形或上睑下垂矫正治疗。术毕结膜囊内置放眼模单眼绷带加压包扎5d，1周后拆除结膜缝线，继续配放义眼，1个月后定配义眼。本组应用异体巩 膜包埋植入6例。异体巩膜经过特殊处理，在4个方向切除5mm×3mm巩膜，然后将4条直肌缝合固定在异体巩膜壁，结膜筋膜分层缝合。由于异体巩膜来源困难加之对巩膜处理要求高，只做6例，即选用在眼球摘除时间不长，眼外肌探寻容易的病例。 2 结果 501例患者480例（95.8%）结膜创口一期愈合。21例出现不同的并发症，占4.2%。眼台暴露18例，10例取出。Ⅱ期植入取出7例其中4例为视网膜母细胞瘤放疗术后，3例系眼球摘除时间长，结膜缩窄，眼窝浅平，肌锥内植入，同期羊膜移植者。Ⅰ期植入取出3例:1例眼内容物剜出后植入;1例眼球摘除术后植入眼台后出现眼眶渐进性血肿，眶内高压经止血加压包扎无效后经血液科会诊，实验室检查确认系Ⅷ因子异常血友病，6d后终因眶内血肿致眼台脱出;另1例植入1年后出现眼突，义眼脱落，检查颞上方眶内可触及包块，CT检查眶内占位，病理证实为眼眶恶性淋巴瘤，最终行眶内容物剜出。结筋膜切口哆开11例，7例在术后1～2个月间自行愈合，4例经第2次缝合愈合。480例义眼台位置正常，活动度良好。18例伴有上睑塌陷，下睑松弛，上睑下垂，结膜囊狭窄者半年后分别再次成形和矫正，均获得满意的疗效。经随访所有患者眼窝饱满，所配带的义眼活动度效果满意。
3 讨论
羟基磷灰石（HA）由于是人体骨组织的主要无机成分，有极好的组织相容性，且无毒，无抗原性，具有内联多孔的结构 ［2］ 。1989年埋藏型眶内植入物得到美国FDA批准 ［3］ ，从此被广泛应用，HA植入眼眶内其微孔结构能允许眼眶纤维血管组织长进义眼台的微孔内，当其完全纤维血管化后能与眼眶组织一体化，极大的减少了义眼台脱出排斥和感染的危险性。羟基磷灰石（HA）眶内植入重建眼窝的并发症主要有眼台暴露、眼台位置异常、结膜肉芽肿、感染等。本组有10例因术后结膜挛缩致使眼台暴露，血管化差及感染、血友病、眶内恶性淋巴瘤而取出。491例获得满意的临床效果。分析10例暴露取出的原因，除感染、血友病、恶性淋巴瘤，7例暴露取出考虑有以下可能:（1）视网膜母细胞瘤放疗术后眼眶及颞部发育不全，眶部萎缩血管化差。对这类患者应慎选眼台植入，有报道运用带颞部浅动脉的颞浅静脉或颞浅静脉皮瓣眶内转移，能有效改善眼眶局部血供，提高手术成功率 ［2］ 。（2）眼摘除时间长而又未及时配带义眼，致眼窝浅平，加之分离不充分，肌锥间扩大不足，植入义眼台压力大，同期羊膜移植不易成活，促使眼台的暴露。（3）义眼台可能过大，过大的义眼台使眶内容积过大，眼台前突张力增加易使结筋膜缝合口裂开。（4）对于眼内炎感染严重者，眼内容物剜出后不宜Ⅰ期眼台植入，应待感染控制3个月后进行Ⅱ期植入。Ⅱ期手术中寻找眼外肌对于固定义眼台以及带动义眼具有重要的作用。眶内组织充分分离是另一个关键步骤，术中对于眶内瘢痕组织必须彻底剪开分离直至眶尖，以使义眼台有足够的空间植入，否则还会造成义眼台位置异常 ［4］ 。植入眼台的大小可根据钢球的大小估计所需植入眼台的大小。羟基磷灰石植入眶内后不影响CT或MRI的检查，也不影响放射治疗的效果，所以眼内期的视网膜母细胞瘤在眼球摘除后可行Ⅰ期眼台植入，对眼球摘除后未植入眼台的患儿应尽早植入眼台以防影响眶骨的发育。
参考文献
1 Dutton JJ.Coralline hydroxyapatite as an ocular implant.Ophthalmology，1999，98（3）:370.
2 徐乃江.实用眼整形美容手术学.郑州:郑州大学出版社，2003，241.
3 Shields CL，Shields JA，Eagle RC，et al.Histologic evidences of fibro-vasculay in growth four weeks after placement of the hydroxyapatite orbital implant.AMJ Ophtalmol，1991，111（3）:163.
4 李建军.多孔羟基磷灰石眶内植入物的临床应用.国外医学·眼科学分册，1996，20（3）:163.
作者单位:210002江苏南京解放军第81医院