探讨手术显微镜在泪小管断裂吻合术中的应用

　　【摘要】  目的  探讨手术显微镜在泪小管断裂吻合术中的应用，提高泪小管断裂吻合术的成功率。以便顺利吻合泪小管。方法  利用手术显微镜直视下根据裂伤的位置寻找断端远端，然后插入直径1mm导管作为泪小管内支撑物，吻合泪小管。结果  术后6～8周拔管，随访1年，治愈60例，占92.1%;好转3例，占4.7%;未愈2例，占3.1%。结论  在手术显微镜下寻找泪小管断端远端成功率较高，联合植入导管，不失为泪小管断裂吻合术的一种可取方法。

　　【关键词】  手术显微镜；泪小管断裂；吻合术

　　利用手术显微镜直视下根据裂伤的位置寻找断端远端的方法治疗泪小管断裂65例，效果较好，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  65例均为下泪小管断裂，其中男58例，女7例;年龄12～58岁;新鲜裂伤（受伤时间72h之内）60例，陈旧裂伤5例。均为下睑近内眦部纵型或不规则裂伤，部分伴其他部位外伤。

　　1.2  手术方法  创口清洗消毒除去异物。创口清洗干净后，滴表面麻醉药，因局部注射麻药，组织水肿，不易找到泪小管断端。根据裂伤部位，初步判断泪小管鼻侧断端的位置，寻找断端方法:使用手术显微镜较肉眼易于发现泪小管断端口，在相应泪小管的解剖位置上可看到一环状而色淡白形似“喇叭口”状的泪小管远端断端。裂伤时间越短，越容易辨认。较陈旧裂伤，若不是回缩到组织内部，在显微镜下仔细辨认均可认出，或通过从上泪小管进入注吸针头洗，寻找有水溢出处，较肉眼下容易寻到远端断端。65例中因2例时间较长，均超过72h，且根据裂伤形状，泪小管远端断端明显回缩到组织内，未找到。其他63例均寻到远端断端，然后用导管（外径1mm，内径0.6～0.7mm）从下泪小管插入，连接远端断端，继续前行插入泪囊至鼻腔。泪小管断端的缝合，在手术显微镜下进行操作。用10-0进口尼龙线将两个断端作非穿通性间断缝合于吻合口的后壁及前上壁、前下壁各1针，线结扎于管壁外面，周围组织裂伤间断缝合泪道内留置支撑物。为使断端吻合后管腔不发生粘连阻塞。术后早期可多次冲洗留置管。导管于下泪小点保留3～4cm，缝线固定于下睑皮肤。术眼点抗生素眼水及地塞米松眼水，鼻腔内滴1%呋嘛液，1周后拆除皮肤缝线，6～8周拔管。

　　2  结果

　　自觉无溢泪，冲洗泪道通畅为治愈;自觉无溢泪或轻度溢泪，冲洗泪道通而不畅，无脓，为好转，流泪存在，泪道冲洗不通为未愈［1～2］。随访1年，65例中，治愈60例，占92.3%;3例好转，占4.6%;2例未愈，占3.1%。

　　3  讨论

　　下泪小管断裂伤在眼睑断裂伤中占有相当大的比例，而下泪小管起着主要的导泪功能，单纯上泪小管断裂不一定出现泪溢的症状［3］。下泪小管的功能比上泪小管重要得多，一定要设法吻合，若不吻合，患者必然溢泪。由于泪小管腔较细小，直径仅为0.5mm，颜色几乎呈白色［4］。我们采用在显微镜下寻找，可根据自己的需要调节放大倍数，较肉眼下明显清晰可辨，明显缩短了手术时间，且成功率明显提高。同常规手术比较显微手术能增加手术野的层次和清晰度，操作精细、准确，在镜下直视手术对组织损伤极小，随着缝针、缝线质量的提高（10-0尼龙线）和缝合技术的改进（断端作非穿透性间断缝合）缝合后的管腔不易发生粘连或阻塞。尼龙线细，对组织刺激小，又不易造成纤维组织增生，而使吻合口对位生长良好。寻找泪小管断端的方法很多， 均各有利弊。过去采用通过向上泪小管内注射美蓝的方法，来观察下泪小管的内侧断口。但这些方法比较繁琐，且容易模糊视野。本组病例在手术显微镜下操作，发现内侧断口的位置是有规律可循的。由于外伤后内侧断口常发生退缩，所以位置一般都比较深，但大多可在泪阜下缘的延长线上找到。新鲜断口呈浅粉色喇叭口样，在显微镜下易于辨认出泪小管黏膜。少数情况下，特别是裂伤严重，组织水肿者，接管比较困难，但只要掌握解剖特点，耐心寻找，一般多能找到。另外，就诊时间越早，泪小管的鼻侧断端越易找到。如果插入不顺利，证明并未完全插入泪小管内，应重新探查并顺利插入。同时有上、下泪小管断裂时，一般认为下泪小管在泪液导流方面起主要作用，不必强调上泪小管的吻合［5～8］。我们应用的导管其表面光滑、刺激性小、无毒副作用，其管径1.0mm，泪小管内径0.5mm，可扩大泪小管至1.5mm，与泪小管内径相吻合，可较容易插入，且能起到很好的支撑作用。该导管有一定的硬度，从泪小管向泪囊方向，转向鼻腔方向插入较容易，术后管腔不易阻塞。大多数患者无不适感，局部无炎症反应。而且术后为了判断吻合效果可冲洗导管。在吻合好两泪小管断端后，要缝合修补好眼睑及面部损伤，注意保持眼睑的正常位置，使泪点仍能浸泽在泪湖中。术后6～8周拔管为宜，过早拔管，可出现吻合口瘢痕收缩，影响手术效果［9～10］。但支撑物留置时间过长，因异物刺激导致伤口处肉芽增生亦可影响手术效果。拔除支撑导管后，泪道冲洗是必要的。对冲洗阻力大的患者我们用较粗的冲洗针头向泪道内注入含有皮质类固醇的抗生素眼水或眼用黏弹剂，可促进泪小管黏膜恢复，减轻水肿，减少粘连或狭窄。所以，我们认为显微镜下寻找泪小管断端，是泪小管断裂吻合的可取方法。

　　【参考文献】

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　　3  刘家琦，李凤鸣.实用眼科学.北京:人民卫生出版社，1984，414.

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　　8  黄震.泪小管修复术（附16例报告）.中华眼科杂志，1984，20:235.

　　9  王磊，王国华.简易下泪小管吻合术.实用眼科杂志，1991，9:485.

　　10  杨凤龙.陈旧性泪小管断裂再建术初步报告.实用眼科杂志，1987，5:300.

　　作者单位： 835000 新疆伊犁，哈萨克自治州中医医院

　　(编辑：陆  华)