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睫状体冷冻术是减少房水生成最常用的术式，操作简单，术后可发生葡萄膜炎、前房出血、低眼压及眼球萎缩、睫状体脉络膜脱离、黄斑水肿等并发症［1］，但术中出现精神失常非常罕见，我院近期遇到1例，现报告如下。
1 病历摘要
患者，男，66岁。“因双眼视物不清3年，右眼疼痛伴右侧头痛1天”于2003年6月9日上午11:20以“新生血管性青光眼（右），抗青光眼术后（左），老年性白内障（左）”收入院。既往有青光眼（双）病史3 年，2 年前在当地曾行左眼抗青光眼手术。否认糖尿病、高血压、冠心病病史，无精神病病史及家族史，入院后术前常规查体及实验室检查无异常发现。入院第2天下午3:00时入手术室在局麻下行右眼睫状体冷冻术，术前用药鲁米那钠0.1g im,阿托品 0.5mg im。术中患者诉胸闷、心慌、烦躁不安，继之症状加重，出现精神恍惚，辗转不安，不能自持，迫使手术提前结束。送返病房后查体：T 37.8℃，P 102次/min，R 26次/min，BP 200/140mmHg，神志恍惚，精神烦躁，辗转不安，查体不合作，问话尚能应答，但不准确。鼻唇沟对称，颈软，无抵抗感。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率102次/min，心律整齐，未闻及病理性杂音，腹（－），四肢自主活动，有力，双下肢Babinski征(＋), Chaddock征(＋),心电图示：短阵性窦性心动过速。处理：立即给予安定10mg im,利血平0.5mg im，速尿20mg iv, 30min后，血压190/130mmHg，患者症状同前，仍呈谵妄状态，故又给予安定10mg iv, 20%甘露醇250ml快速滴注，心痛定 20mg舌下含化，利血平0.5mg im，速尿60mg iv，生理盐水加能量合剂1组维持血管通道，抢救2h后患者血压维持在170～190/110～120mmHg，症状无明显缓解，故在特护下给予硝普钠静脉点滴，滴注30min后血压逐渐下降到 110/70mmHg，调整硝普钠滴速使血压维持在110～130/70～90mmHg，患者较安静，但意识仍处于恍惚状态。当晚10：30患者血压开始上升至160/100mmHg，12am达180/110mmHg，增加硝普钠滴速血压下降不明显，体温上升达38.5℃，精神症状再现，尿失禁，但膀胱充盈明显，考虑症状加重可能与尿潴留有关，故分次压迫膀胱逼尿，共约1500ml，患者曾暂时安静，不久症状又复发并加重，是否脱水所致，给予喂水约100ml，因患者不配合，改快速滴注生理盐水500ml，滴注30min后测体温36.8℃，血压下降至110/70mmHg，500ml生理盐水滴毕，患者安静入眠，继续补液、补钾治疗，硝普钠渐减至微量，凌晨3点患者应答，要求喝水，并能起床小便，精神恢复正常，体温正常，心率80次/min，呼吸20次/min，血压110/80mmHg，病理反射消失。停用硝普钠血压无回升，改卡托普利12.5mg，bid，血压监测bid，至出院血压稳定在110/80mmHg左右，精神状态正常。
2 讨论
本例有以下特点：(1)老年男性，无高血压、冠心病及精神病病史，入院及术前测血压无异常;(2)术前曾不恰当地用了阿托品药物;(3)术中、术后出现以精神失常为主的临床症状;(4)血压升高，一般降压药无效。在诊断方面：（1）手术所致的精神失常中，多见于术后精神病［2］，是指外科手术后引起的精神失常，急性或亚急性起病，发病常与精神（如对手术或器械的恐惧）因素有关，严重者才致精神失常。本例患者为再次抗青光眼手术治疗，对该术式了解，术前精神状态尚好，术中无很强的牵拉、压迫等刺激性操作，且为术中发病，故不支持。（2）癫痫性精神失常，偶发的精神病等，从病史及症状、体征上即能排除。（3）药物中毒性精神病，患者术前曾误用阿托品，虽然用量很小，但文献报道，偶尔也由散瞳引起［2］精神失常者，患者可有精神运动性兴奋，也有不同程度地意识障碍及心率增快、血压升高等心脑血管症状，此也作为当初考虑是否阿托品所为。但该患者精神症状的发生、消失与阿托品的摄入、撤停无密切的关系，故阿托品中毒性精神失常不能成立。（4）高血压脑病，突然过高的血压突破了脑血管的自身调节机制，发生急性脑血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高而产生的临床征象，表现为头痛、恶心、呕吐及不同程度地意识障碍、严重者可出现昏迷或惊厥，血压降低即可逆转［3］。根据本例特点及治疗结果，与高血压脑病符合，血压的高低与精神失常的出现关系密切，故可确诊为高血压脑病。虽然患者无明确的高血压病史，但患者已届老年，存在动脉硬化，此为高血压的发生基础；本次术前不该用的药——阿托品可致心率加快、血压上升，甚至出现精神失常，此为血压升高的诱因；术前紧张及术中的不适等产生的应激反应则起到了推波助澜的作用。因此，老年患者进行眼科手术时，一定注意血压的观测，对血压不高者不能掉以轻心，术前适当使用镇静剂可减轻或消除紧张，降低应激产生的不良反应。各级医师应加强责任心，严格按规范操作，避免误诊误治。一种疾病可有不同的临床表现，而相同的临床表现可有不同病因所致。本例在治疗中病情反复，血压降而复升，精神症状再现，硝普钠加量效果不显，说明此次导致的血压升高因素与前不同，通过快速补液-诊断性治疗佐证了分析和判断，即脱水所致。通过本例患者的抢救，笔者深刻体会到知识的局限性和经验不足不但影响综合分析和判断，而且影响病情的转归，甚至导致严重的后果。因此，专科医生应在不断提高专科知识的同时还应不断增加全科知识的广度，科学的进行临床思维，不断提高诊断和治疗水平。
【参考文献】
1 刘家琦，李凤鸣.实用眼科学，第2版.北京：人民卫生出版社，2000，817-840.
2 邝贺龄.内科疾病鉴别诊断学.北京：人民卫生出版社，1983,902-920.
3 叶任高.内科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2001,258-270.
作者单位： 276002 山东临沂，临沂医专附属眼科医院
(编辑：海 燕)