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【摘要】 目的 探索逆向结膜移植术治疗原发性翼状胬肉的临床效果及复发率。方法 对160例173眼原发性翼状胬肉患者随机分成两组，采用胬肉切除联合鼻下方结膜转位移植术和胬肉切除联合颞上方结膜逆向移植术治疗。随访6个月～2年。结果 胬肉切除联合鼻下方结膜转位移植术和胬肉切除联合颞上方结膜逆向移植术治疗原发性翼状胬肉，术后复发率分别为12.25%和4.04%，两者差异有显著性（χ2=3.98，P＜0.05）。结论 在远离胬肉病变的颞上方区域选取结膜植片，施行逆向结膜移植术治疗原发性翼状胬肉，是一种安全、有效、复发率低的好方法。
【关键词】 翼状胬肉；结膜移植
翼状胬肉是眼科的常见病、多发病，运用结膜移植手术治疗仍是目前最有效的方法。为探索逆向结膜移植术对原发性翼状胬肉治疗效果及对术后复发的影响，笔者对1999年1月～2003年12月收治的160例173眼原发性翼状胬肉随机分成两组，分别采用胬肉切除联合鼻下方结膜转位移植术和胬肉切除联合颞上方结膜逆向移植术治疗，随访6个月～2年，疗效满意，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共160例173眼，男86例92眼，女74例81眼，年龄32～72岁，其中农村患者121例132眼。原发性翼状胬肉发病位置均只在鼻侧，侵入角膜缘均＞2.0mm。分别采用两种不同方式手术，Ⅰ组45例49眼，Ⅱ组115例124眼。
1.2 手术方法 （1）麻醉：0.75%布比卡因表麻+2%利多卡因局部浸润麻醉。（2）手术：Ⅰ组为胬肉切除联合鼻下方结膜转位移植术。常规方法切除胬肉组织，剪除部分头部结膜，巩膜创面烧灼止血；同侧眼鼻下方沿角膜缘分离结膜上皮，以下方为基底转位90°，植片角膜缘侧与上方球结膜相对，5-0丝线间断缝合植片，植片结膜距植床角膜缘1.5mm。Ⅱ组为胬肉切除联合颞上方结膜逆向移植术。胬肉切除和巩膜处理同Ⅰ组，同侧眼颞上方沿角膜缘取一块与巩膜创面大小相仿的矩形结膜上皮植片，植片角膜缘端与植床泪阜结膜边缘相对，植床上下结膜边缘与植片结膜缘相对，用5-0丝线间断缝合，植片近穹隆部侧即远角膜缘端结膜距植床角膜缘1.5mm，不缝合。
1.3 术后处理 每天换药，7天拆线。术眼点0.3%环丙沙星和0.16%强的松龙，每天4次，连续1个月。随访6个月～2年。
1.4 统计学方法 应用χ2检验进行统计学比较。
2 结果
术后复发评定按Prabhasawat等［1］于1997年提出翼状胬肉术后疗效分级标准，Ⅰ级为痊愈，无复发；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级为复发。两组病例术后复发率情况见表1。
表1 两组手术后疗效比较 （略）
注：经χ2检验，P＜0.05
3 讨论
原发性翼状胬肉的病因迄今还没有取得一致的结论，但大多数学者认同本病与光化性（紫外线）损伤有关，干燥、炎症、接触风尘刺激及遗传因素对翼状胬肉发病也起一定的作用［2］。本组160例中农村患者居多，达75.63%，均有长期野外作业史，支持光化性损伤学说。
治疗翼状胬肉最有效的方法还是手术，目前困扰眼科医生的焦点是如何降低术后复发率。有许多报道［3，4］采用羊膜移植、术中术后辅以抗代谢药物（MMC）等对防止胬肉术后复发可能有一定作用。然而应用这些方法，不是制备较繁琐、要求较高，就是存在不同程度的不良反应，不便于工作开展。本组病例术前术后均不使用抗代谢药物，因此术后第一天角膜上的创面大多已被新生的角膜上皮所覆盖，使患者术后第2天刺激反应明显缓解，减轻了患者术后的痛苦，便于患者每天门诊换药。此外，由于植片组织是自体同眼球结膜，无须担心发生排斥反应。
本组采用的两种手术方法，Ⅰ组胬肉切除联合鼻下方结膜转位移植术，是临床应用较为广泛的传统术式。Ⅱ组胬肉切除联合颞上方结膜逆向移植术，与以往最大不同在于结膜上皮植片的缝合方式，即采用植片角膜缘端与植床泪阜结膜边缘对口间断缝合，而植片远角膜缘端与植床角膜缘相邻，改变了植片原来的组织生长方向，所以称之为逆向。从两种不同的手术方法的疗效观察，术后胬肉复发率差异有显著性，χ2=3.98，P＜0.05。Ⅱ组术后复发率明显低于Ⅰ组，仅为4.04%，与采用其他方法［3，4］降低术后复发率的效果相仿。
翼状胬肉术后复发是由于未将侵入角膜、结膜及角膜缘周围上皮层的翼状胬肉细胞切除干净［2］。实际上，我们在做胬肉切除时，无论是肉眼还是在手术显微镜下，都不可能完全区别并清除掉翼状胬肉细胞。一些组织结构已向翼状胬肉细胞转化的细胞可能已扩散到周围的上皮层。因此在彻底切除胬肉组织不可能实现的情况下，阻止翼状胬肉细胞和那些已转化的细胞继续生长是减少术后胬肉复发的重要因素。本组病例的两组术式，移植到创面上的结膜上皮，不仅重建了巩膜暴露区的球结膜，而且在植床角膜缘处形成一条有正常结膜上皮细胞的隔离带，起一道屏障作用，阻止了翼状胬肉细胞和那些已转化的细胞生长，同时促进了邻近正常的结膜上皮生长。Ⅱ组病例采用颞上方结膜逆向移植术，在远离病灶处取材，不仅保证了结膜移植片不会带有侵入的翼状胬肉细胞，还可能逆向增强植片的屏障作用，阻止其他异常细胞的侵入，从而极大地降低了术后胬肉复发率。至于结膜移植片是否带有角膜缘上皮，笔者没有刻意求证，但两种术式结膜移植片的近角膜端在缝合时都远离植床角膜缘的情况下，是否有通过恢复角膜干细胞功能而阻止新生血管侵入角膜达到防止术后胬肉复发则缺乏足够的依据。此外，Ⅰ组术后复发率较Ⅱ组明显增高，可能与Ⅰ组取材于胬肉相邻的结膜上皮组织有关，即在相邻的结膜组织中存在未被清除的翼状胬肉细胞。这点还需要做更深入地观察研究。
综上所述，在目前胬肉术后复发机制还没完全清楚的情况下，控制和降低胬肉术后复发的方法也有多种。笔者采用在远离病灶的颞上方取材，逆向结膜移植术治疗原发性翼状胬肉，在角膜缘区形成有效的结膜上皮隔离带，阻止残留的翼状胬肉细胞向角膜缘生长，达到降低胬肉术后复发的目的。Ⅱ组临床观察显示，是一种安全有效、复发率低的治疗翼状胬肉的好方法。
（致谢：本课题经上海复旦大学眼耳鼻咽喉科医院眼科卢奕教授指点，特此鸣谢！）
【参考文献】
1 Prabhasawat P， Baton K， Burkett G， et al. Comparison of conjunctiral autegrafts,amniotic membrane grafts,and primary closure for pterygium excision.Ophthalmology,1997,104:974.
2 刘阳.翼状胬肉发病机制的研究.国外医学·眼科学分册，1999,23：203.
3 孔庆建，周进，王辉.自体角膜缘上皮移植与丝裂霉素C治疗翼状胬肉比较.中国实用眼科杂志,2002,20:467.
4 陶祥臣，牟国营，李新,等.翼状胬肉切除联合羊膜移植术临床应用.中国实用眼科杂志,2003,21:356.
(编辑：夏 琳)
作者单位： 214008 江苏无锡，无锡市崇安人民医院眼科