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【摘要】 目的 探讨伴有泪小管狭窄的慢性泪囊炎的联合治疗方法。方法 对19例此类患者在施行泪囊鼻腔手术中进行泪道探通联合应用丝裂霉素C、甲基纤维素并留置硅胶管。结果 术后痊愈率68.42%；显效率26.32%；有效率5.26%；总有效率100%。结论 多种方法的联合应用，使伴有泪总管阻塞的慢性泪囊炎患者可通过手术一次性治愈。
【关键词】 慢性泪囊炎；泪总管阻塞；丝裂霉素C；甲基纤维素；硅胶管
Application of combined methods in dacryocystorhinostomy
JI Ang，WANG Yue-chun.Department of Ophthalmology，Aviation Industry of China Central Hospital， Beijing100012，China
【Abstract】 Objective To discuss the combined method to treat chronic dacryocystitis.Methods 19 patients was treated with dacryocystorhinostomy， then washed with mitomycin C （MMC） and injected with methylcellulose.The silicon intubation was keeped.Results After treatment， 68.42% was recovered. 26.32% was effective remarkably. 5.26% was effective. The total effective rate was 100%.Conclusion Treated with combined methods， the patient of chronic dacryocystitis with obstruction of lacrimal canaliduli can be cured by one operation.
【Key words】 chronic dacryocystitis；obstruction of lacrimal canaliduli；mitomycin C； methylcellulose；the silicon intubation
慢性泪囊炎是眼科常见及多发病，临床上发现部分慢性泪囊炎患者由于长期反复急性发作，常上行感染引起泪小管黏膜炎性水肿甚至瘢痕形成，进而出现近泪囊端泪小管狭窄甚至永久性阻塞，更加重泪囊脓肿的形成，有时会发展为筛窦泪囊瘘或泪囊瘘管［1］。此时单纯给予泪道冲洗或泪囊鼻腔吻合手术均难以解决问题。自2002年以来我院尝试泪囊鼻腔吻合手术中行泪道探通联合应用丝裂霉素C、甲基纤维素并留置硅胶管19例，经随访术后远期效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 慢性泪囊炎患者19例（22眼），女18例，男1例；年龄29～61岁，平均43.2岁；病程11个月～3年，均明确存在溢脓、溢泪及反复急性发作病史，术前压迫泪囊区脓液反流不明显，泪道冲洗可见上泪点冲洗液反流但未见明显脓性分泌物，泪道探通确定狭窄或阻塞位于近泪囊端泪小管，其中3例患者伴有泪囊瘘管，4例患者泪囊区可见明显肿大包块与表面皮肤无相连，触之柔软，触痛（－），B超显示泪囊区囊性肿物。所有病例术前均排除鼻腔占位病变。
1.2 手术方法 （1）术前以1%丁卡因及1‰肾上腺素混合纱条填塞中鼻道。（2）2%利多卡因+1‰肾上腺素行皮下浸润麻醉泪囊区、筛前神经、滑车下神经及眶下神经阻滞麻醉。（3）手术切口上方起自内眦鼻上方5mm处，沿皮肤褶皱弧形切开15～20mm，钝性分离皮下组织暴露内眦韧带。内眦韧带做标记性预制缝线后，切断内眦韧带。（4）沿泪前嵴内侧2～3mm切开骨膜，钝性分离骨膜，暴露泪囊窝及泪后嵴，下方达鼻泪管开口，特别注意上方充分暴露泪囊顶部。自泪后嵴鼻下方以弯血管钳顶破骨壁，咬骨钳咬切泪骨及泪前嵴，扩大骨孔至12mm×10mm～15mm×12mm，充分暴露鼻黏膜。（5）泪囊及鼻黏膜均做“工”字切开，泪囊切口向上延长至内眦韧带水平，暴露泪总管泪囊开口位置，后唇缝合2针。（6）下泪点注入少量甲基纤维素后以7号泪道冲洗针行泪道探通，然后以较粗探针留置泪道1min。泪点扩张器尽量自泪总管泪囊开口处逆行扩张2～3min，干燥脱脂棉填塞泪总管泪囊开口，自下泪点注入0.4g/L丝裂霉素，以脱脂棉明显浸润为宜，留置5min，60ml含庆大霉素地塞米松生理盐水自下泪点冲洗。（7）于下泪点注入少量甲基纤维素后，自下泪点置入带芯硅胶管，开口置于中鼻道，泪点外留置 10～15mm并固定；鼻腔内留置10mm，以下端不出下鼻孔为宜。（8）将直径5mm，长约10mm的橡胶棒（橡胶手套缝制）置于骨窗口，大部分留于泪囊腔，上端以缝线固定于泪囊上方皮肤表面，下端缝线置于近鼻孔处，无需鼻腔填塞。泪囊鼻黏膜上唇间断缝合2～3针，至少1针加固缝合于泪前嵴骨膜。依次缝合内眦韧带、皮下组织及皮肤，加压包扎。（9）术后隔日冲洗硅胶管，其后隔日1次冲洗、换药。5天抽除橡胶棒，7天拆除皮肤缝线，硅胶管留置8～12周，拔管后冲洗泪道2～3周。
2 结果
2.1 手术疗效评定标准 痊愈：室内外溢泪均消失，挤压泪囊无分泌物溢出，泪道冲洗通畅；显效：室外稍溢泪，但室内溢泪消失，压迫泪囊部无分泌物溢出，冲洗泪道通畅；有效：室内外均有溢泪，但程度较前减轻，冲洗泪道欠通畅；无效：术后症状同术前［2］。
2.2 术后情况 所有患者均在拔管后随访6个月～2年，其中痊愈13例，占68.42%；显效5例，占26.32%；有效1例，占5.26%；所有患者随访期间泪道冲洗通畅，鼻腔吻合口开放，无一例再次发生溢脓情况，总有效率100%。除3例伴泪囊瘘管切除患者皮肤切口愈合后略遗瘢痕外，其余患者皮肤切口愈合良好。所有病例未出现鼻黏膜或结膜坏死、感染，亦无鼻腔干燥及异常鼻出血主诉，局部及全身无其他不良反应。
3 讨论
由于慢性泪囊炎可能造成眼内感染（特别是需行眼内手术的患者）或其他邻近器官感染，临床上多考虑手术方法积极治疗，外部泪囊鼻腔吻合术（DCR）目前仍然是手术治疗的金标准［3］。然而对于伴有上泪道阻塞的患者却传统上多采用单纯泪囊摘除手术，或先行泪道激光成型术，但多由于泪囊腔内大量脓性分泌物积聚，鼻泪道阻塞难以通过激光治疗解决，最终导致治疗成功率不高。（1）泪小管阻塞，即上泪道阻塞，很常见，通常发生在泪小管内侧段进入泪囊或泪总管处［1］。在本组术中泪道探通时发现除有反复泪道探通史造成假道（2例）外，多数患者（89.47%）泪道阻塞位于泪囊开口处。术中充分暴露泪总管泪囊开口后，可由此逆行泪道探通，并可保证探通操作的准确性。（2）丝裂霉素C是由头状链霉素菌分离出的一种抗肿瘤抗生素，具有烷化作用，能够有效地抑制成纤维细胞增殖，阻止成纤维细胞产生胶原物质，从而能够防止组织粘连并抗瘢痕形成。丝裂霉素C为细胞周期非特异性药物，对增殖期及静止期细胞均有抑制作用，故术中一次性使用可达到治疗目的。Chen于1983年首次报道，在抗青光眼滤过手术中一次性使用0.4g/L的丝裂霉素使手术成功率达100%［4］；Kao等报道在传统的泪囊鼻腔吻合术中应用丝裂霉素C效果良好［5］；国内已有多次报道丝裂霉素C应用于泪囊鼻腔吻合手术。借鉴前人泪道探通及泪小管吻合的大量经验，针对抑制泪小管探通后黏膜炎症刺激肉芽组织形成、瘢痕增生，在泪囊鼻腔吻合术中泪道探通后泪小管内注入0.4g/L丝裂霉素 C，术后观察未出现鼻黏膜及结膜的感染或坏死。（3）甲基纤维素具有润滑并减轻泪小管黏膜炎性反应及促进上皮形成的作用。（4）留置物选择硬度适中、对泪小管内皮无刺激、组织相容性好的硅胶管，保证术后泪小管管腔通畅，泪小管上皮修复完全。（5）术中内眦韧带缝合预制线后予以切断，保证了术中充分暴露泪总管泪囊开口，术毕能准确对位缝合离断韧带，随访无一例内眦韧带畸形。（6）因伴有泪总管阻塞本组患者泪囊腔多有膨大，有些患者存在多囊现象，术中注意对多余囊壁的处理，骨窗内留置橡胶棒，前唇缝合时至少有1针和泪前嵴骨膜相固定，从而避免术后早期炎性水肿及出血造成吻合口阻塞。上述细节处理保证了术后吻合口的通畅，并能够促进术后上皮修复，炎性反应消退，避免组织粘连，最大限度上解决了患者的痛苦。
【参考文献】
1 李凤鸣.眼科全书.北京：人民卫生出版社，1999，1079-1086.
2 彭秀民，曾广银，任相庭，等.鼻泪管硅橡胶管植入术初步报告.中华眼科杂志，1983，19（3）：191.
3 谢立信.眼科手术学——理论与实践.北京：人民卫生出版社，2003，477-478.
4 Chen C.Enhanced intraocular pessure controlling effectiveness of trabeculectomy by local application of mitomycin C.Trans Asia Pacific Acad Ophthalmolm，1983，9：172-175.
5 Kao SC，Liao CL，Tseng JH，et al.Dacryocystorhinostomy with intraoperative mitomycin C.Ophthalmology，1997，104（1）：86-91.
（编辑：夏 琳）