点击显示 收起
1 病历摘要
例1，男，45岁，因“右上颌窦炎术后6个月，出现右眼突出、斜视、复视2个月”住院。2002年1月出现右眼眶内上方红肿，右眼突出、疼痛、斜视和复视，右面部有麻木，视力无改变。保守治疗，症状无缓解，于同年4月住院，行右侧钩突，筛泡切除，上颌窦自然口扩大术，窦腔内息肉样物病理检查为“炎性病变及坏死组织”。给予抗炎及激素治疗，症状无改善，5月又行上颌窦病灶清除术，术中见上颌窦内新生物经破损窦顶壁延续至眶内，上颌窦内新生物清除，眶内新生物未处置，术后病理切片，见有真菌，培养结果示“烟熏曲霉”。停用抗生素及激素，行抗真菌治疗，患者自觉症状好转出院。7月因右眼球明显突出，活动受限，伴压痛再次住院，行鼻侧切开右侧部分上颌窦前、筛前切除术，联合右眼眶内容物摘除术，术后病理示右侧真菌性上颌窦炎。予以抗感染及对症治疗，病愈出院。
例2，女，54岁，因“右眼视力减退6个月余”住院，5个月前因感冒后，前额部胀痛不适，右眼视力下降（最低达0.1），头颅CT及MRI提示双侧蝶窦有异常密度影，并累及右侧眶尖。2004年1月在鼻内镜下行蝶窦开放病灶清除术，术后病理示真菌性改变。术后给予抗炎、抗真菌及激素治疗，同年3月行蝶窦病灶清除术，视力恢复达0.9。但患者擅自将抗炎、抗真菌药物及激素药物减量，停药症状随即复发，同年4月再次住院，右眼视力0.05，左眼0.8，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，视野右眼测不出，左眼正常，双眼底检查未见异常。住院后给予斯皮仁诺100～200mg/d，地塞米松20mg/d，静脉点滴，加转移因子3mg1/2天，治疗后右眼视力一度回升达0.6，但又下降，住院2周后又行鼻内镜下右侧筛上颌窦开放+鼻中隔偏曲矫正术，（病理+培养，曲霉菌分型为烟熏曲霉）术后双眼视力仍进行性下降，2天后左眼发生类似症状，予加用两性霉素B抗真菌治疗。此后又发生左侧肢体偏瘫、尿崩等临床表现，头颅MRI示颅内感染，转上级专科医院治疗。
2 讨论
例1，没有视力损害，而以眼球活动受限为主，视神经未受到直接侵犯，炎症局限在眼外肌等部位，经过彻底的手术清除后患者康复。例2，感染范围广泛，出现球后视神经炎并发继发颅内感染，病理证实分型为“烟熏曲霉”，影像学显示海绵窦等部位病变，考虑为真菌直接播散，预后较差，关于眶内感染病因，多数认为由鼻窦炎引起，也可能是口腔感染，眼或面部的外伤所致。有学者对眶蜂窝织炎部细菌培养发现，最常见致病菌为草绿色链球菌（44%）、金葡菌（32%），此外还有肠球菌等感染，但以上2例眶内感染均为少见的真菌性鼻窦炎引起，用常规抗生素治疗症状无改善，容易延误病情。
发现眶内感染的病例，除了常规考虑细菌感染外，应当想到真菌感染可能，特别是抗菌药物治疗无明显疗效时，更要结合影像学检查，最好是病理检查和细菌培养来鉴别有无真菌感染，且往往多次反复检查才确诊，对于真菌性眶内感染，外科手术彻底清除病灶是治疗的关键，否则极易导致真菌的直接扩散，或入血经血行传播，在病灶清除上，要用抗真菌药物的治疗，选择对真菌分型有效的药物，保证用药的足量和连续性，以免造成感染难以控制，症状反复或进行性加重，如感染较局限性而病灶清除彻底，预后较好，如合并颅内感染，无法依靠手术治疗，仅依赖抗真菌药物治疗，预后较差。
作者单位:110013辽宁省沈阳市红十字会医院眼科