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【摘要】 目的 探讨对年老体弱高危前列腺增生性排尿困难患者简单有效的治疗方法。方法 采用国产镍钛记忆合金网状支架植入前列腺部尿道内。结果 59例高危前列腺增生性排尿困难患者经植入镍钛记忆合金网状支架后，38例在5～５６个月后得到随访，其中86.5%患者排尿比较满意，尿流率及剩余尿量明显改善。结论 镍钛记忆合金网状支架对治疗前列腺增生症(BPH)是一种有效的措施，特别适用于不能耐受手术或预期寿命不长的尿潴留患者。
【关键词】 前列腺增生症；网状支架
NI-TI net-tike stent for treatment of prostatic hyperplasla
CHI Yuyou ZHANG Jiemin YAN Dongliang et al
Department of Urology,Affiliated Hospital of Binzhou Medical College,Binzhou 256603
【Ａbstract】 Ｏbjective To explore an easy and effective treatment for dysuria in high BPH patients.Methods To insert Ni-Ti net-tike stent into the prostatic urethra.Results ５８ cases were treated with this method.Among them 38 cases were followed up 5 to 56 months after treatment and 86.5% of them had satisfactory result.Uroflow improved significantly.Ｃonclusion Ｎi-Ｔｉ net-ｔｉｋｅ stent is an effective measure to treat BPH patients,especially applicable to urinary retention patients incapable of undergoing surgery operation or of predictable short life span.
【Key words】 benign prostatic hyperplasia,net-tike stent
前列腺增生症是老年男性常见病之一。目前的治疗方法仍然以开放手术和经尿道手术为主。对那些有严重合并症不能耐受手术的高危患者，近年来采用金属网状支架治疗，取得了满意的临床效果。由于其操作简单，对患者打击小，疗效肯定，被认为是治疗高危前列腺增生症的理想方法之一。我院自1997年开始应用国产镍钛记忆合金网状支架治疗高危前列腺增生症排尿困难患者59例，取得了较好效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者59例，年龄66～８５岁，平均年龄75岁。47例因急性尿潴留而就诊。并发心血管疾病21例，脑血管疾病15例，糖尿病12例，脑萎缩老年性痴呆3例，不愿接受手术治疗者8例。全部患者术前均经详细询问病史、体检、B超及实验室检查确诊为BPH。术前行直肠指检，测血清前列腺特异性抗原(PSA)排除前列腺癌。B超检查测量前列腺大小及前列腺部尿道长度，尤其注意前列腺中叶增生程度，排除膀胱内占位性病变。测定剩余尿量及最大尿流率。
1.2 材料、器械与方法 采用国产镍钛合金网状支架。支架直径1.2，１.４ ｃｍ两种规格，长度为2.5，３.０，３.５，４.０，４.５，５.０ ｃｍ六种规格。支架在4℃以下可随意变形，30℃以上可恢复原状。植入器采用北京医科大学泌尿外科研究所研制的Wolf型网状支架植入器。测量前列腺段尿道长度作为选择支架长度的依据。本组的病人全部采用B超测量前列腺段尿道长度，经腹B超38例，经直肠B超21例。10例在B超测量后结合膀胱镜直视下输尿管内测量。选择支架长度为B超测量长度减去0.5～１ cm。初期采用连续硬脊膜外腔麻醉，将网状支架在4℃以下冰水内压缩放入植入器内，12度窥镜直视下将植入器放入尿道前列腺部，距膀胱颈3～５ mm处，开始在40～４５℃温盐水灌注下将支架缓慢推出植入尿道前列腺部。近来由于记忆合金网状支架不断改进，弹性质量提高，在常温下即可压缩变细放进植入器，植入前列腺部尿道后网状支架立即撑开，不需应用冰水及温水，使操作更加方便，而且对疼痛反应不敏感的患者采用粘膜麻醉即可完成。如支架远端超过括约肌可用植入器鞘或膀胱镜将支架适当向内推入，调整至满意为止。如不易调整可用异物钳将支架取出重新放置。术毕硬脊膜外腔麻醉患者放植F10～Ｆ１２号导尿管引流，轻柔操作，避免将支架推入膀胱，4 d 后拔除尿管试行排尿。
２ 结果
本组59例，53例操作一次成功，3例因尿道出血视野不清而改行膀胱造瘘术，3例因植入完成后放置导尿管或进行尿道镜检查致使支架脱入膀胱，取出后重新放置。术后53例恢复自主排尿，3例不能自动排尿者，1例为中叶明显增生，2例为支架位置放植不当而改行其它手术治疗。
38例获得随访5～５６个月，33例(86.5%)排尿比较满意。最大尿流率平均从3.8 ｍｌ／ｓ升至14.8 ｍｌ／ｓ，剩余尿平均从190 ｍｌ降至15 ｍｌ。术后没有留置导尿管的病人均有不同程度的膀胱刺激症状，表现为尿急、尿频、尿痛和紧迫性尿失禁，持续时间3～７ d，部分病人尿频症状持续5周。3例病人术后有明显尿道内异物感，经口服泌尿灵等治疗，1～３个月后症状消失。2例病人术后血尿而分别于13个月、15个月行膀胱镜检查，发现支架均为尿道粘膜覆盖。1例因椎管狭窄伴神经源性膀胱于术后1年症状复发而改行膀胱造瘘术。1例老年性痴呆病人术后尿失禁，拒绝其它治疗。
3 讨论
1930年Chapple等首先报告应用网状支架治疗BPH，国内1995年那彦群等首先报告，肯定了其近期疗效，认为网状支架治疗前列腺增生症适应证较广，可用于任何有下尿路梗阻症状的前列腺增生症［１］。但网状支架治疗后不能阻止前列腺继续增生，且由于支架刺激还可导致尿道粘膜过度增生，这些因素势必会影响其远期治疗效果。随着网状支架治疗BPH的日益广泛及时间的推移，近年已有其远期效果的相关报道。范郁会等［２］报告28例，术后6、12、２４、３６个月的总有效率分别为87.5%、77.3%、64.8%、76.5%。崔军等［３］报告150例，术后6、１２、２４、３６、４８个月的总有效率分别为85%、７３％、６２％、５０％、４２％。随着网架植入后时间的推移，其治疗效果有逐年下降之趋势，因此，我们认为网状支架治疗BPH适合那些伴有严重心、脑血管疾病不能耐受手术的高危患者，不愿接受开放手术或经尿道手术治疗的患者。其相关禁忌证为：①相对年轻且体格健壮者；②单纯中叶增生或以中叶增生为主；③前列腺尿道长度小于2 cm，因支架不易固定于尿道内；④神经源性膀胱功能障碍；⑤合并膀胱肿瘤；⑥糖尿病或有出血性疾病；⑦泌尿系统急性感染时应待感染完全控制后再行支架植入治疗。严格掌握网状支架植入适应证，准确测量前列腺部尿道长度，选择合适的支架，正确无误地植入支架可提高成功率，减少并发症［４］。本组所有病例均经B超测量前列腺部尿道长度，10例在B超测量的基础上，术中膀胱镜窥视下输尿管导管再次测量，发现与术前B超测量结果无显著性差异，因此，认为B超测量前列腺部尿道长度不仅无创伤，而且数据可靠，是一种值得信赖的方法。而术中尿道窥镜观察直接测量法易造成尿道损伤和出血而增加手术失败率，本组3例支架植入失败，其中1例即属此种情况。支架长度的选择同样重要，支架过短容易造成治疗失败。支架过长压迫尿道外括约肌可产生尿失禁，向膀胱内突出则支架不易被尿道粘膜所覆盖。不仅支架容易移位，而且还可引起刺激症状及结石。根据我们的经验，选用支架长度比前列腺部尿道长度短0.5～１ ｃｍ即可防止支架太长压迫外括约肌或太短支撑不满意的后果。植入技术是治疗成功的另一点关键因素。因为支架植入器前端为平齐面，盲目插入可能损伤尿道粘膜。故植入器放入时一定要在窥视下进行，动作要轻柔，避免造成尿道损伤和出血。本组3例支架植入失败均发生在项目开发的初期，与技术不熟练有关。1例伴神经源性膀胱功能障碍患者在其强烈要求下支架植入1年后失败，属适应证选择不当所致。文献报道［１，３］支架植入后由于支架的刺激，尿道粘膜损伤、水肿，所有病人均有不同程度的膀胱刺激症状。本组采用粘膜麻醉术后没有留置导尿管的病人也均有不同程度的膀胱刺激症状，而采用硬膜外麻醉术后留置尿管4 d 的病人，拔除导尿管后，没有或仅有轻微的膀胱刺激症状。说明留置尿管对缓解早期症状具有明显的作用。但插尿管有导致支架脱落膀胱之危险，故操作一定要轻柔，选择较细尿管或选择F12气囊管均能顺利插入膀胱。
参 考 文 献
１． 那彦群，郝金瑞，刘重禄，等．形状记忆合金网状支架治疗前列腺增生症［Ｊ］．中华泌尿外科杂志，1995，16：354
２． 范郁会，赵留存，雷延年．网状尿道支架治疗前列腺增生症急性尿潴留远期疗效［Ｊ］．临床泌尿外科杂志，2001，16：299
３． 崔军，宋永胜，郭恩忠，等．镍钛记忆合金网状支架治疗前列腺增生症远期疗效观察［Ｊ］．临床泌尿外科杂志，2003，18：470
４． Gopepel M,Seuga A,Otto T,et al．Long-ｔerm results of wall stent implantation in benign prostatic hyperplasic and high-risk stalks［Ｊ］．Ｕrol Am,1997,36:151
滨州医学院附属医院泌尿外科 滨州市 256603