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【关键词】 股骨干骨折；股骨颈骨折；内固定
同侧股骨干及股骨颈骨折，文献报道可占全部股骨干骨折的6%，虽然在临床上没遇到如此多的病人，由于这种骨折常合并其他部位的损伤，且股骨颈骨折多为无移位骨折，其症状常常被掩盖，股骨颈骨折易被延误诊断或漏诊。我们将近年所遇到3例病人作回顾分析，希望能引起大家的注意，对此类损伤有所认识，并对其治疗作探讨。
１ 临床资料
例1．男性，38岁，车祸伤及左下肢，X线片示股骨中下段粉碎性骨折，但未包括股骨颈，行切开复位钢板内固定，术后X线片显示骨折解剖复位，但股骨颈为基底型骨折，欲行二次手术多道针内固定，但患者肝功能出现异常，遂行单髋石膏固定。4个月后骨折均愈合，下肢功能尚好，无髋内翻畸形。
例2．女性，29岁，右下肢受伤，夜间急症入院，X线片未包括股骨颈，股骨下段粉碎性骨折并髌骨骨折，牵引5 d后行股骨及髌骨切开内固定，术后3 d诉髋部疼痛，骨盆片示股骨颈基底骨折，二次行切开多道螺纹钉内固定，术后1年半取出内固定。
例3．男性，42岁，车祸伤及腹部和双下肢，脾破裂切除。左股骨干骨折、双胫骨骨折，行左股骨带锁髓内钉固定、双胫骨外固定支架固定。术后3个月复查，左股骨颈基底型骨折，已内翻移位，尚无坏死表现，后病人失访。复习受伤时X线片，未全部包括左髋关节，股骨颈有可疑骨折，手术后X线片也未包括股骨颈，推断当时可能有隐匿性骨折。
２ 讨论
２．１ 损伤机制的探讨
同侧股骨干及股骨颈骨折时，沿股骨干纵轴传导的直接暴力首先造成股骨干骨折，然后传导至处于屈曲外展的髋关节处，没有完全释放的能量作用又造成股骨颈骨折。若股骨处于内收位，多发生髋关节后脱位；若处于外展位时，髋关节处于稳定状态，残余暴力则可能通过股骨干传导至股骨颈。
２．２ 骨折的特点
股骨颈骨折容易漏诊的原因是骨折多为无移位骨折，患者由于股骨干骨折的疼痛掩盖了髋关节处的疼痛，主诉不全面。医师的注意力放在症状及体征明显的股骨干骨折，而忽略了全面查体。文献报道此种类型的股骨颈骨折漏诊率高达13%~３１％。股骨干骨折后患者髋关节常处于外旋位，此种体位X线片会影响股骨颈的显示。因此摄X线片时应使髋关节处于内旋1５℃，对首次显示髋关节阴性，股骨干骨折已内固定后仍诉髋关节疼痛者，应动态观察排除隐匿性骨折的可能。对高度怀疑者早期即可行CT或MRI检查，排除隐患，防止贻误病情、造成纠纷。本篇报道的3例病人首次X线片均未包括患侧髋关节，对股骨颈的骨折势必造成漏诊。其中1例牵引时满足于股骨干的骨折，未在牵引期间复查股骨颈，直至股骨干术后才发现，导致二次手术。由于股骨干合并股骨颈骨折时，膝关节处于屈曲位亦可造成膝关节的损伤，可包括髌骨骨折、髌韧带断裂、胫骨平台骨折及关节内韧带、半月板的损伤，本篇3例病人中就有1例合并髌骨骨折，因此不可忽略膝关节的检查。
２．３ 骨折的治疗及预后
多发骨折采取手术治疗早已成为共识。早期切开复位内固定可以避免牵引及卧床带来的一系列并发症，合并膝关节损伤的患者也可使膝关节早期行功能锻炼，避免粘连。所选用的手术固定方式：牢固可靠又能固定股骨干骨折的动力髋系统，能兼顾股骨干及股骨颈骨折的伽玛钉，多道针固定股骨颈骨折、钢板固定股骨干骨折等。近来有学者提出可选用带锁髓内钉固定股骨干骨折，在股骨颈部位避开髓内钉，于其前、后方骨质内打入螺纹钉固定股骨颈骨折，也是一种好的办法。由于暴力大多被股骨干吸收，传导至股骨颈的力量较小，且多造成股骨颈基底型骨折，众多研究表明，同侧股骨干及股骨颈骨折的不愈合率及股骨头缺血坏死发生率均较单纯股骨颈骨折低，且股骨颈骨折的延迟治疗并不影响骨折愈合率。
滨州医学院附属医院骨科 滨州市 256603