左卡尼汀对血液透析患者心功能的作用

　　【摘要】  目的  探讨左卡尼汀对慢性肾衰竭透析患者心功能的作用。方法  维持性血液透析患者58例，分为治疗组30例，对照组28例。治疗组于透析结束前静脉注射左卡尼汀10　ｇ，每周3次，疗程3个月；对照组注射等量的生理盐水。用心功能检测仪测定患者每搏心输量(SV)、每分钟心搏量(CO)、心脏指数(CI)、左心功能指数(QＺ）、心肌收缩力(DZ／ＤＴ）、心缩力指数(HI)。结果  治疗组精神状态、体力明显改善，心肌收缩力增强，心功能指数较治疗前及对照组明显改善(Ｐ＜００１）。结论  左卡尼汀可改善透析患者的心功能。

　　【关键词】  心功能；尿毒症；血液透析；左卡尼汀
　　
　　Effect of Ｌcarnitine on cardic function in patients with hemodialysis

　　ＬＩＵ　Ｙｕｘｉａ１  ＺＨＵ　Ｌｉｑｉｎ２  ＬＩＵ　Ｙｕｎｑｉ１  et al

　　１　Ｄepartment of Nephrology,Affiliated Hospital of Binzhou Medical College,Binzhou 256603;2 People's Hospital of Binzhou City

　　【Ａbstract】  Objective  To investigate the cardiac function improving effect of Lcarnitine in hemodialysis patients.Ｍethods  fiftyeight patients on maintaining hemodialysis were divided into twogroups,treatment group (ｎ＝３０）　ａｎｄ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ　（ｎ＝２８）．１０　ｇ　ｏｆ　Ｌｃａｒｎｉｔｉｎｅ　ｗａｓ　ｉｎｆｕｓｅｄ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ in treatment group at the end of dialysis three times a week for 3 months.While normal saline was given to the control group.Cardiac function indexes SV,CO,CI,QＺ，ＤＺ／ＤＴ and HI before and after treatment were determined.Ｒesults  Ｉn the treatment group,physical and mental status were significantly improved and the cardiac function was improved too (P＜００１)。Ｃonclusion  Ｌｃarnitine can improve cardiac function in patients on maintaining hemodialysis patients.

　　【Ｋey words】  Lcarnitine,cardiac function,hemodialysis

    维持性血液透析患者在透析过程中经常出现低血压、胸闷、心悸、乏力、心律失常、甚至心绞痛或不能耐受透析等情况，特别是老年原有心脏疾患或维持性透析时间较长者。这与患者的心肌收缩力降低、心功能下降或易发生心力衰竭相关。左卡尼汀(左旋肉毒碱，Lｃａｒｎｉｔｉｎｅ）是人体内存在的天然物质，在心肌氧化代谢和产生能量中起关键作用［１］。维持性血液透析患者由于摄食不足，恶心呕吐，消化吸收不良，合成减少及透析中丢失，可出现左卡尼汀缺乏，导致心肌和其他肌肉病变，影响心肌收缩力而产生诸如上述的症状和体征。我院肾内科血液透析净化室采用左卡尼汀治疗维持性血液透析患者30例，心功能得以明显改善。

　　1  临床资料

　　1.1  病例选择  维持性血透析患者58人，随机分为治疗组30人，男16例、女14例，年龄（5956±９８）岁，对照组28例，男15例，女13例，年龄（6157±８７）岁。均每周透析3次，每次45 h，均采用碳酸氢盐透析、瑞典产AK90透析机、血流量250～３００　ｍｌ／ｍｉｎ，应用德国产F6血仿膜透析器。两组透析时间大于12个月，为12～９２个月，所有患者Ccr均小于10　ｍｌ／ｍｉｎ。均有明显高血压及贫血。

　　1.2 方法  治疗组于每次透析结束前，将左卡尼汀10　ｇ稀释于生理盐水20　ｍｌ中缓慢静注，每周3次，共3个月。对照组于透析结束前20 ｍｌ生理盐水静脉注入，频次及疗程同治疗组。两组皆应用促红细胞生成素，治疗剂量为75~１５０　ＩＵ／ｋｇ，维持剂量为50～７５　ＩＵ／kg。同时两者均应用降压治疗及对症处理。治疗前后观察患者的症状及心功能及贫血的改善情况，所有数据以均数±标准差(ｘ±ｓ）表示，治疗前后及两组间比较采用ｔ检验。

　　1.3  观察指标

　　１．３．１  症状与体征：观察治疗前后体力，精神状态，胸闷，透析性低血压，心律失常，心绞痛的发生率变化，并根据其程度分为0～３级，见表1。表1  症状和体征分级表症状和体征 （略）

　　１．３．２  左心收缩功能：采用上海第二医科大学提供的ECFDⅡ心功能检测仪观察治疗前后心脏收缩功能。每次检查均在透析后第2天进行。测定每搏输出量(SV)，每分钟心搏量(CO)，心脏指数(CI)，射血前期(PEP)，射血期(LVEF)，左心功能指数(QＺ），射血前期／射血期(P／Ｌ），心肌收缩力(DZ／ＤＴ），心缩力指数(HI)，总外周阻力(TPR)。
     
　　１．４  统计学处理  所有数据以均数±标准差(ｘ±ｓ）表示，治疗前后及两组比较用ｔ检验。

　　２  结果

　　２．１  治疗3个月后，治疗组患者的体力、精神状态明显改善，心悸、胸闷症状明显减轻，透析相关性低血压消失，心律失常发生率从40%降至33%。心绞痛消失。而对照组的体力及精神状态无明显改善、透析性低血压时有发生，经积极药物治疗，心律失常发生率从357%降至32%，心绞痛发生率仍有56%，两组对照，治疗组症状和体征的改善优于对照组(Ｐ＜００１）。

　　２．２  治疗组心功能各项指标明显改善，见表2。表2  治疗前后心功能指标变化（略）注：与对照组相比较，Ｐ＜００１

　　２．３  治疗组在应用左卡尼汀和促红细胞生成素3个月后，血红蛋白由（629±９１）ｇ／Ｌ上升至（985±１４７）ｇ／Ｌ，对照组血红蛋白由（618±７８）ｇ／Ｌ上升至（837±１０２）ｇ／Ｌ，两组血红蛋白上升比较，治疗组优于对照组(Ｐ＜００１）。

　　３  讨论

　　慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者，由于其代谢产物的潴留，内环境的紊乱，其摄食、消化、吸收不良，限制了左卡尼汀的合成，加之组织负氮平衡代谢紊乱，使之体内含量更趋减少。血液透析过程中，由于左卡尼汀分子量较小，高度水溶性，不与血浆蛋白结合等特点，非常容易于透析过程中与肌酐等小分子物质一同清除，因此维持性血液透析患者存在左卡尼汀缺乏，透析后其血液浓度更趋降低。

　　正常人体左卡尼汀的来源主要是从食物中摄取，肝脏和肾脏的合成。体内左卡尼汀98%存在于心肌和骨骼肌，15%存在于肝、肾脏，只有05%存在于血液。肾功能衰竭时内源性合成减少。维持性血液透析患者短期左卡尼汀缺乏可造成全身虚弱、疲乏、无力、肌肉痉挛和出现透析相关性低血压等。由于心脏自身不能合成左卡尼汀，而其在心脏中的作用主要是在有氧条件下转运长链脂肪酸通过线粒体进行β氧化，其缺乏可影响线粒体对游离脂肪酸的氧化，造成脂质大量聚集于胞浆中，三羧酸循环无法进行，能量产生缺失，同时酯酰CoA在线粒体内聚集，对细胞产生毒性作用，从而出现心律失常、低血压、心绞痛及心功能减弱等临床表现。

　　本观察资料历时3个月，维持性血透时间大于12个月，由于透析过程中左卡尼汀易被清除，所以维持性血透患者会出现诸如疲乏无力、肌肉酸软、低血压、胸闷、憋气、心绞痛及心律失常等临床表现。应用左卡尼汀后，此类临床表现消失或明显改善。经3个月治疗，治疗组心脏收缩功能指标DZ／ＤＴ、ＨＩ较治疗前及对照组均明显升高(P＜０００１），ＤＺ／ＤＴ增强使CO增加(P＜０００１），心功能明显改善［２］。

　　两组血透患者均有高血压贫血，血压升高可致左心室负荷加重，潴留的代谢产物的毒性作用及贫血可影响心脏的收缩功能。有报道左卡尼汀可影响心功能，主要是通过改善心脏脂肪酸和葡萄糖的代谢；红细胞的可变形性调节及血管扩张增加心肌灌注；稳定线粒体膜和心肌细胞胞浆物质［３］。本资料显示，贫血的改善使患者心肌供氧增加，血管扩张，左心室后负荷减轻，心搏量及心输出量增加，DZ／ＤＴ加强。心功能改善与贫血纠正相关。因此在心脏收缩指标改善的同时，患者的临床表现明显好转。在维持性血液透析患者，左卡尼汀对使用促红细胞生成素纠正贫血有促进作用，能在短时间内纠正贫血，纠正的速度和幅度均明显优于单用促红细胞生成素者(P＜００１）。

　　本研究表明，左卡尼汀能够保护心肌细胞，可改善维持性血液透析患者的心脏收缩功能，促进患者贫血的纠正，减少患者心律失常及心绞痛等的发生，提高透析患者的生活质量。

　　参  考  文  献

　　１．　Mayer G,Graf H,Legenstin E,et al.Lcarnitine substitution in patients on chronic hemodialysis［Ｊ］．Ｎephron,1989,52:295

　　２．　Ｂroderick TL,Panagakis G,DiDomenico D,et al.Lcarnitine improvement of cardiac function is associated with a stimulation in glucose but not fatty acid metabolism in carnitineｄｅｆｉｃｉｅｎｔ　ｈｅａｒｔｓ［Ｊ］．Ｃardiovasc Res,1995,30:815

　　３．Ｋrahenbuhl S.Physiologic bases for the use of Lcarnitine in cardiology［Ｊ］．ＳchweizＲundschＭedＰｒａｘ，１９９８，８７：１０２

１　滨州医学院附属医院肾内科  滨州市  256603；

 2 滨州市人民医院

（收稿日期：2005０５３１）