双极等离子体电切术治疗良性前列腺增生

　　【关键词】  良性前列腺增生；双极等离子电切

　　1  临床资料

　　11  一般资料  本组患者52例，年龄65~82岁，平均68岁，病程9个月~6年，均有进行性排尿困难病史，急性尿潴留持续导尿13例，耻骨上膀胱造瘘9例，超声测定前列腺体积28~126 ml，残余尿60~720 ml，国际前列腺症状评分（IPSS）19~31分，生活质量评分（QOL）3~45分，最大尿流率（Qmax）5~12ml/s，其中高危前列腺增生患者6例；合并心血管疾病3例，脑出血1例，脑血栓2例。

　　12  治疗方法  截石位，采用连续硬膜外麻醉，根据前列腺大小，选择是否膀胱造瘘，前列腺体积35 ml以下者无需膀胱造瘘。3L/袋生理盐水，低压连续灌注冲洗。WOLF等离子体点切镜。切割功率160W，凝固功率80W。先从6点开始，首先电切除一标志沟，切除膀胱颈后唇和增生的中叶，然后有序地切除两侧叶，最后处理11~1点处腺体。精阜周围予以适当修整。对于高危前列腺患者，只在4~8点处点切出一通道即可，尽量减少手术时间。Ellik's evacuator冲洗出组织碎块，再次检查创面，彻底止血，安放F18~F20导尿管。手术过程中，始终注意精阜的位置，以免切割超过范围，造成手术后尿失禁。手术后常规保留硬膜外导管，接镇痛泵，镇痛3 d，以防止膀胱痉挛，膀胱造瘘者，手术后3 d拔除造瘘管，导尿管手术后1周拔除。

　　13  结果  本组52例手术者，手术过程顺利，无手术死亡和大出血，无TURP综合征发生。手术时间30~90 min，切除组织重20~106 g，手术后患者排尿通畅，39例患者获得门诊随访3~9个月，Qmax14~19 ml/s，IPSS、QOL都明显改善，剩余尿也明显减少。6例高危前列腺患者，手术中心电监护生命体征平稳，手术后排尿有力通畅，自我感觉良好，满意。

　　2  讨论

　　对于高危BPH患者行开放手术治疗风险大，药物保守疗法效果不确切，膀胱穿刺造瘘虽然手术安全，对患者打击小，但要终身带造瘘管，经尿道前列腺切除术（TURP）虽然是治疗BPH的金标准，但是TURP的并发症较高，而双极等离子体电切系统是三代泌尿外科手术工具，两个电极分别为工作电极和回路电极，无需负极板。通过双极电回路产生一种射频能量将电切组织周围的电解质（即手术中用于灌注的生理盐水）转化为等离子体，等离子体中的电离颗粒被电场加速后，具有足够的能量以打碎增生前列腺组织中生物大分子有机键，使前列腺组织降解为基本分子和低分子，被破碎和气化。将欲切之组织内有机分子键打断，达到治疗效果。此手术具有如下优点：①切割准确，不粘刀，操作方便。②止血效果好，视野清楚，PKRP使出血明显减少，PKRP的离子束能使组织产生03~10 mm的均匀凝固层。③低温切割，表面温度低于90度，热穿透浅，减少不必要的组织烧伤和炭化，减少出血和促进伤口愈合，防止损伤闭孔神经和勃起神经。④使用生理盐水冲洗，PKRP可以明显降低TURS的发生率，TURS的发生率不同国家的报道有一定差异，Rothenberger等报道多中心3 885例资料，发生率为2%［1］，以生理盐水为冲洗同时也降低了手术成本。PKRP切割快，由于其特殊的作用原理在切割接触组织的瞬间即能切割组织［2］。对于前列腺较大的高危患者，在缩短手术切割时间、减少手术并发症等方面都非常有利。另外，等离子体的组织效应与组织的阻抗有关，在切除前列腺时，因增生腺体组织与包膜的阻抗有一定差别，增生组织切除效率很高，而包膜切除效率较低，这一特点提高了手术的安全性。虽然PKRP切到包膜时相对变钝，但仍有切穿的危险，手术时应注意。

　　经尿道前列腺电切（TURP）和经尿道前列腺气化电切（TUVP）手术是目前治疗良性前列腺增生（BPH）的“金标准”（gold standard）［3］，也是泌尿外科微创治疗的一个重要组成部分。传统的经尿道电切手术，已有几十年的历史，至今在前列腺增生的治疗上仍然占有重要地位，而且在此基础上发展了气化技术。其缺点在于手术中使用大量非电解质液体灌注，大量的液体经手术部位吸收，导致稀释性低钠血症与水中毒，即TURP综合征。严重者可发生肺、脑水肿，心肺功能衰竭甚至危及患者生命，而且单极电切手术，手术时间长，局部温度高，热穿透强，容易出现视野不清，影响操作，误切穿孔，影响阴茎勃起神经，引起许多并发症。高危前列腺增生患者，由于手术耐受差，手术中要求在较短时间内切除引起梗阻的腺体，在处理该类患者时，我们仅在4~8点切出一通道，经手术后随访，可达到预期目的。

　　PKRP由于具有以上优点，所以作为一项新技术，推出后便被美国FDA批准［4，5］。与传统的电切手术相比，PKRP创伤小，并发症少，疗效明确，而且患者手术后恢复快，住院时间短，手术成本也明显降低。

　　参考文献

　　1Rothenberger K,Pensel J,Hofstetter A,et al.Controlled bipolar  highfrequency coagulation fortrcms urethral application a new method for the destruction of urinary bladder tumors［J］.Urol Znt,1983,38(5):257

　　2Botto H,Lebret T,Barre P,et al.Electrovaporization of prostate with the gyrus device［J］.J Endourology,2001,15(3):313

　　3余良，刘春晓，张凤林经尿道双极汽化治疗良性前列腺增生的疗效观察［J］.中华泌尿外科杂志，2001，16：450

　　4王行环.经尿道前列腺等离子双极电切术［J］.医学新知杂志，2004，14（1）：8

　　5Donover JL,Peters TJ,Neal DE,et al.A randomized trial compariry transurethral resection of the prostate laser therapy an conservative treatment of men with symptoms associated with benign prostatic enlargement:The Clast study［J］.T Urol,2000,164(1):65
  
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