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【关键词】 尼莫地平；腰穿；脑脊液置换；蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血(SAH)是神经内科常见的出血性脑血管疾病。原发性蛛网膜下腔出血占脑血管疾病的10%～１５％［１］，其病情凶险，隐性期易并发脑积水和脑血管痉挛(CVS)，死亡率高。本文对我院自2003年1月—2006年1月收治入院时神志清醒的30例SAH患者，采用尼莫地平和腰穿脑脊液(CSF)置换治疗取得显著临床疗效，现报道如下。
１ 资料与方法
１．１ 一般资料 本组30例，男16例，女14例，年龄22～７５岁，平均年龄452岁。发病24 h内入院28例，24～４８ h内入院2例。所有病例符合全国第四次脑血管病会议的诊断标准［２］，均经腰穿和头颅CT检查证实。
1．２ 脑积水的诊断依据 脑积水无特异性症状和体征，基本表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍及眼球运动障碍等，最终仍需头颅CT检查确诊。
1．３ CVS的诊断依据 ①SAH的症状好转后再度加重。②意识障碍呈波动性或进行性加重。③神经系统的缺损症状、刺激症状以及定位体征的出现。④除外SAH后的近期再出血［３］。
１．４ 方法
1．４．１ 腰穿CSF置换术：本组患者入院后即卧床休息，采取脱水降低颅内压力，对头痛剧烈、呕吐、烦躁不安者适当应用镇静剂。严格无菌操作，按腰穿常规进行，每次取脑脊液10 ml，缓慢回注等量生理盐水后再取脑脊液，共置换20～３０ ml，于最后一次置换时鞘内注入地塞米松5～１０ mg，置换时间大约30 min，术后病人去枕平卧6 h。CSF置换隔1～２ d一次，根据病情，一般行2～７次置换术，平均25次。术中术后严密观察病人意识、血压、脉搏、呼吸及瞳孔变化。
１．４．２ 药物应用：一经确诊为SAH，应用6氨基己酸06～０8 g静滴，1次／天，同时尼莫地平4～８ mg加入09%NS 500 ml中，1次／天，一般应用1～２周。此外，采用脱水降颅内压力、预防感染、通便、镇静、卧床休息3～４周等常规治疗。
２ 结果
２．１ 临床疗效 本组30例患者25例第一疗程CSF置换2～５次后CSF基本变为淡黄色或色清，其中26例治疗2～４周痊愈出院；3例转上级医院手术治疗。1例住院第15 天后再出血并脑疝形成死亡。本组治愈出院患者均复查头颅CT证实没有发生脑积水和CVS。
2．２ 不良反应 本组30例SAH患者在腰穿CSF置换术过程中，无1例出现脑疝和再出血。应用尼莫地平不良反应轻微，仅有5例分别出现轻度头痛、头昏、面部潮红、发热感等，没有出现低血压病例。
３ 讨论
蛛网膜下腔出血是神经内科的急症，头痛剧烈是主要临床表现，其致残、致死率的决定因素是CVS、脑疝、再出血、脑积水等，上述并发症的发生不仅与出血部位、出血量有关，而且与血液成分在蛛网膜下腔存留时间成正比。
腰穿CFS置换术能直接清除蛛网膜下腔的积血，避免和减少红细胞在蛛网膜下腔或脑室凝集形成血块，并且在每次置换终未注入地塞米松，可抗炎、抗自由基、减少渗出，预防蛛网膜粘连，减轻脑水肿对SAH并发急性脑积水和晚期交通性脑积水的防治作用显著。
本组在内科治疗的基础上应用腰穿脑脊液置换使血性脑脊液得到尽快清除，通过观察发现脑脊液置换有以下作用：①常规腰穿操作简便易行，病人痛苦小易于接受。②及时清除血液成分对脑血管的刺激避免或减少CVS的发生。③改善脑脊液循环有利于脑脊液的吸收，预防梗阻性脑积水的发生。④等量生理盐水的注入不造成医源性颅内压减低或升高。
尼莫地平为最新一代二氢吡啶类钙通道阻断剂，其药理作用主要是阻断细胞膜上的钙离子通道，减少细胞外钙进入细胞内，同时还有直接刺激神经细胞钙离子ATP酶，使其活性增高，一方面促进胞浆内钙的排除，另一方面增强线粒体、内质网等钙库的摄取和储存钙的作用，从而大大减轻神经细胞钙超载，使继发性损害及脑水肿减轻［４］。
参考文献
１．史玉泉，实用神经病学［Ｍ］．上海：上海科学技术出版社，１９９７２０３
２．中华神经科学会各类脑血管疾病诊断要点［Ｊ］．中华神经杂志，1996，２９（６）：３７９
３．杨治均，杨志雪．蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的临床诊断与治疗［Ｊ］．中风与神经疾病杂志，1988，（１）：４１
４．易声禹，费舟，徐如祥．尼莫地平救治重型颅脑损伤的理论基础与临床研究［Ｊ］．中华神经外科杂志，1994，10（1）：29
广饶县人民医院内科 257300