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【关键词】 抗生素；外科手术；抗生素滥用
抗生素应用是外科患者术后治疗不可或缺的重要手段，近年来已日趋形成常规化。为了解笔者所在医院外科系统手术患者抗生素的应用情况，对270例手术患者的抗生素临床应用情况进行了回顾性调查与分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料来源 我院2001—2006年外科系统的住院患者（除外手术后出现并发症或合并有糖尿? ⒏哐共〉仁质趸颊撸?70例，男201例，女69例；年龄5.3~72岁；平均住院12.5 d。其中心胸外科33例，泌尿外科23例，神经外科20例，普外科67例，骨科73例，妇产科38例，五官科16例。
1.2 手术切口类别与手术时间 本组270例，I类切口150例，占55.6%，Ⅱ类切口85例，占31.5%，Ⅲ类切口35例，占12.9%。手术时间<1 h者132例，1~2 h者42例，>2 h者96例。
1.3 方法 采用回顾性调查方法，设计调查表，内容包括患者基本情况、原发疾病，手术切口类型，术前、术中、术后应用抗生素的种类、时间等，按照病程记录、手术记录、麻醉单、医嘱单记载逐项填写，然后对抗生素使用率、联合应用情况和使用频度与品种等进行整理与统计分析。
1.4 抗生素合理应用评价依据 评价依据参考文献［１，2］，拟定手术患者抗生素临床应用合理、基本合理和不合理三个评价标准。①合理：药物绝对适应证且对细菌敏感，术前2 h内预防用药、手术时间≥3 h追加用药，I类切口不用，Ⅱ类切口24 h内停药，Ⅲ类切口用药时间≤5 d，联合应用指征明显，两种药物作用协同，剂量、途径正确；②基本合理：具有基本适应证，药敏试验中敏，手术当天预防给药，手术时间≥4 h追加用药，I类切口24 h内停药，Ⅱ类切口3 d内停药，Ⅲ类切口7 d内停药，联合应用有指征，三种药物配伍无禁忌，剂量与途径相对适宜；③不合理：用药无适应证且细菌耐药，术前给药时间>2 h，手术时间≥4 h未追加给药，用药时间I类切口>24 h,II类切口>3 d,Ⅲ类切口>7 d，联合应用无指征，三种以上联用有禁忌，给药途径不适宜。
2 结果
2.1 抗生素使用率 本组270例手术患者，252例术后应用了抗生素，使用率为9333% 。其中使用一种抗生素者62例，占2296%，联合应用率为7698% ；单纯预防性给药131例，占5198%；术前1 d开始给药32例，占1185%，主要是食管、肠道、胆道及心脏手术患者；术前2 h内全部应用常规剂量抗生素，术中追加用药31例，占1148%。术后均为当日开始给药，途经主要是静脉滴注，其次为肌肉注射，平均使用时间为6.9 d，见表1。 表1 不同切口患者术后抗生素使用情况切口类型 使用例
2.2 临床应用合理性 分析按照抗生素合理应用评价基本标准判定，用药合理153例，基本合理43例，合理应用率为77.78%，不合理56例占2222%。I类切口用药合理105例，基本合理11例，不合理19例；Ⅱ类切口用药合理48例，基本合理22例，不合理15例；Ⅲ类基本合理10例，不合理22例。
2.3 抗生素使用排序 应用抗生素的主要种类是青霉素、喹诺酮类、头孢类和克林霉素类。按照使用频度排在前十位的药物是：克林霉素、左氧氟沙星、青霉素、头孢哌酮舒巴坦钠、甲硝唑、头孢呋辛钠、加替沙星、阿洛西林钠、氟罗沙星、头孢他定。
3 讨论
近年来，各医院普遍重视和加强了抗生素临床应用管理，取得了一定效果，但从本次调查的结果来着，外科系统术后应用抗生素依然存在着不合理现象，说明仍需要采取积极有效措施加以规范和控制。
3.1 预防用药指征过宽 外科手术预防性应用抗生素目的主要在于预防手术切口感染，以及清洁污染或污染于术部位及术后可能发生的全身性感染。但对于清洁手术即I类切口手术，手术野无污染，通常并不需要使用抗生素，若手术范围过大、时间偏长和涉及重要器官或植入性手术及高危人群方可应用。本组调查结果显示，单纯预防性用药者占5198%，其中I类切口手术135例，占90%，如疝修补术、皮下脂肪瘤切除术后也使用了抗生素，表明预防性用药指征掌握不严，过于宽泛。有关专家认为，术后感染与否，主要取决于患者的基础疾? ⑹跚捌し舻那褰嘤胂尽⑹质跬瓿汕榭黾笆鹾蠡だ淼惹榭觥Ｈ绻淼煤茫琁类切口手术的预后与抗生素使用的剂量、疗程无明显的相关性［３］。因此，建议临床医师手术中必须严格无菌操作技术，术后加强护理。
3.2 预防用药时间过长 本次调查的135例I类切口手术患者，使用抗生素时间在72 h以内者占8832%；Ⅱ类切口和Ⅲ类切口患者均在72 h以上，个别达2周之久。术后长时间应用抗生素，非但达不到预防目的，反而会增加医院感染率和耐药菌株的产生，既不利于感染的防制，也会加重患者经济负担。一般来说，术后预防用药总的时间不应超过24 h，必要时延长至48 h，对污染手术和婴幼儿、高龄患者及免疫缺陷人群，可依据患者情况适当延长。
3.3 联合用药依据不足 本组调查结果显示，联合用药比较普遍，本组252例患者联合应用者194例，联合应用率为76.98%，其中65.2%的I类切口、87.1%的Ⅱ类和全部Ⅲ类切口患者采用了联合用药，还有一些治疗用药患者，并无明显临床症状和联合用药指征，却也联合用药，而对患者进行病原学检测和药敏试验者只有36例，仅占14.29%。可见临床上凭经验用药现象比较普遍，按药敏试验结果引导用药的意识还有待强化。
3.4 围手术期用药欠规范 围手术期抗生素应用得当与否，对术后预防感染至关重要。本组270例患者虽然术前都使用了抗生素，但手术时间超过3 h患者术中追加用药仅31例，占1148%，说明过长时间手术之中追加用药尚未引起足够重视，围手术期应用抗生素需要进一步规范和强化。
3.5 抗生素选用应合理 本组252例中应用不合理56例，占2222%。主要表现是，根据原发疾病选择抗菌药个别患者还缺乏针对性，如腔道手术，可能存在厌氧菌感染潜在性，只选用头孢菌素，而未使用抗厌氧菌类药物；个别患者术后抗生素品种更换频繁，甚至隔日换，达5种之多，且无依据，这样极易使细菌对抗生素产生适应性，造成对多种抗生素耐药；药物配伍和给药间隔时间把握失当，如青霉素类和大环内酯类合用等。而且在药品种类上，排序仍以克林霉素类、头孢类、喹诺酮类和青霉素居前，且有追求作用强、高价位抗生素的倾向。对此，根据有关文献资料［４～６］，建议术后应用抗生素，应根据手术切口类型、患者基础性疾病特点与病情，结合药物抗菌谱与组织浓度分布规律，选择抗菌谱广、杀菌能力强、组织渗透性好、半衰期长和不良反应少、安全实用的药物。
3.6 避免滥用抗生素的对策 ①院领导及医疗管理人员应将安全、有效、经济、合理使用抗生素作为提高医疗质量、杜绝医疗差错事故予以重视，定期组织医务人员对抗生素使用情况进行讲评，以规范临床医生用药行为，建立科学的用药观念。药事管理委员会要加强对抗生素使用的监督管理力度，定期对本院使用抗生素情况进行检查讲评，发现问题及时纠正。②做好合理用药的宣传教育工作。医院业务主管部门和院感管理科室应制订合理应用抗生素宣传教育制度，定期举办讲座、印发宣传资料，不断强化临床医生合理用药意识。③建立健全用药质量管理制度。医务处应将抗生素的应用纳入临床医疗质量管理内容，督促院感管理部门会同药剂科室定期对本院临床应用抗生素情况进行病历和处方抽查，实行质量考评，加大奖惩力度，药学人员应强调再学习和知识更新，对科室不合理用药要提出意见，并经常主动与临床医师、主任们一起共同把好合理用药关。④对抗生素实行分线管理。将抗生素分成三线，对一线抗菌药规定不同权限，对二、三线抗菌药规定限制性应用，临床应用要有严格的适应证，必须以临床诊断、细菌学诊断、药物敏感性试验等作为选用药物的依据，特别是三线抗菌药的应用，必须由主任医师签字同意后方可应用。⑤加强对抗生素临床应用的监测、血药浓度监测、细菌培养和药物敏感性试验；系统开展细菌培养、药物敏感性试验和血药浓度监测，为临床合理规范应用抗生素提供科学的依据。⑥加强对医务人员医德医风的教育和对患者点名要药的正确引导［6］。建立健全医院医德医风监督、奖惩制度，严格遵守医德规范，端正服务方向，自觉抵御药品市场上各种经济利益的诱惑，坚持抗生素应用原则，真正做到合理选用抗生素。
【参考文献】
［１］ 朱士俊．现代医院感染学［Ｍ］．北京：人民军医出版社，1998：343349．
［2］ 陈文光，章泽豹，蒋景华．普外科围手术期预防性使用抗生素调查分析［Ｊ］．中华医院感染学杂志，2004，14（12）：1407．
［３］ 何家豪．腹部外科感染［Ｍ］．上海：上海科学技术出版社，1987：120123．
［4］ 葛建国．滥用抗生素现状与对策［J］.中国乡村医药杂志，2001，8，(12)：36．
［5］ 徐治梁，张宛陵，张顺国．我院1994-1999年用药分析 ［Ｊ］．中国药房，2000，11(4)：170．
［6］ 张波，徐小薇．抗生素滥用的根源及其使用的策略［Ｊ］．药物不良反应杂志，2002，(1)：1．
作者单位：1 博兴县人民医院药剂科 256500；2 博兴县疾病控制中心