小儿乙型肝炎病毒相关性肾炎的发病机制与防治进展

【关键词】  乙型肝炎　肾炎　乙型肝炎病毒相关性肾炎　膜性肾病

　　乙型肝炎病毒相关性肾炎（hepatitis B virus associated nephritis,HBVGN）是小儿时期常见的继发性肾小球疾病，病理类型主要为膜性肾病（mebranous nephropathy,MN），男性儿童多见。Wrzolkoua等［1］研究发现，膜性肾病中HBsAg血症发生率高达20%～40%，尤以小儿的发生率高。1996年我国20家医院2 315例小儿肾活检病例中，HBVGN占8.7%，居肾小球疾病第4位，占继发性肾小球疾病第1位［2］。由此可见，HBVGN是泌尿系统疾病中危害小儿健康的重要疾病之一，应该引起广大临床医生重视，现将其发病机制及防治进展综述如下。

　　1  发病机制
   
　　乙型肝炎病毒相关性肾炎的发病机制目前尚不十分明确，可能有以下机制单独或协同参与HBVGN的发病。

　　1.1  HBV抗原抗体免疫复合物沉积于肾小球引起免疫损伤，这是最可能的致病机制，目前证实有两种形式致病。

　　1.1.1  循环免疫复合物：人体受HBV感染后，依次在血中产生抗HBc、抗HBe及抗HBs，这些抗体在血循环中与相应的抗原结合形成免疫复合物，沉积于肾小球毛细血管袢，并激活补体造成免疫损伤。动物试验表明，将人血液的HBsAg注入狒狒体内不久，在狒狒血中即可检测到含HBsAg的免疫复合物，诱发免疫复合物肾炎，肾组织发现HBsAg及免疫复合物的沉积［3］。临床研究发现HBVGN患者肾脏组织中HBsAg沉积与HBV抗原血症呈正相关，大部分患者血清中存在免疫复合物，且HBsAg复合物含量与病程迁延有密切关系［1］。大多数患者血清C3、C4降低，通过免疫荧光方法证实肾上球上皮下、内皮下及系膜区有免疫复合物存在，还发现C3、C4沿毛细血管袢沉积，从而证实HBVGN是免疫复合物性肾炎［4］。HBVGN的病理类型与循环免疫复合物的分子量大小密切相关，HBsAg、HBcAg分子量大，带负电荷，其完整免疫复合物在循环中很快被清除，只有经过代谢的片段形成的免疫复合物才可能沉积在上皮下、内皮下及系膜区［5］。

　　1.1.2原位免疫复合物：目前多认为以HBeAg为主的原位免疫复合物在肾小球内沉积是HBVGN的主要发病机制［6］。在HBV抗原中，以HBeAg分子量最小，低于3.0×105Daltons,且带负电荷，等电点低，不容易克服肾小球滤过膜阳电荷屏障达上皮下，但抗HBeIgG尽管分子量低（1.6×105 Daltons），却带有强大的正电荷，等电点为5.8～10.2，可靠其阳电荷先定位于上皮下，再吸引HBeAg穿过基底膜与其结合［7］。免疫组化方法证实，HBVGN肾小球内有HBV抗原与其相应抗体的原位沉积，从HBVGN病人肾组织中洗涤出抗HBV抗原高活性抗体［8］。慢性HBV感染持续不断地提供了抗原与相应抗体，为原位免疫复合物形成提供了基础。李永柏等［9］研究11例HBVGN患者未见1例有肝病表现，亦提示原位免疫复合物形成在HBVGN发病机制中具有重要地位。

　　1.2  HBV直接感染肾脏细胞  HBV不仅能感染肝脏细胞，而且在肾、胰、皮肤甚至胎盘中亦发现HBVDNA存在。应用免疫组化方法发现肾脏系膜细胞内存在HBcAg,提示肾脏内有病毒复制［10］。张月娥等［11］在系列临床研究中，先是在患儿肾组织中检测到整合的HBVDNA，随后应用原位杂交技术验证了HBVDNA阳性细胞可以表达HBsAg，导致淋巴细胞浸润、攻击。马学玲等［12］通过HBVDNAHBcAg双标记染色法发现HBVDNA阳性的肾小管上皮细胞表达HBcAg，证明了肾组织中HBcAg乃病毒存在的原位蛋白产物，肯定了HBV直接感染与HBVGN的关系。刘云海［13］用免疫电镜观察到完整的HBV颗粒在肾小球内，说明HBV直接感染肾脏致病的可能性。另外，我们在临床治疗中观察到，随着肾脏中HBVDNA、HBeAg的消失，其临床症状亦随之消失，抑制HBV复制的抗病毒药物产生较好的治疗效果。上述结果均说明HBV直接感染肾脏，可能造成HBVGN发病。

　　1.3  HBV感染诱发自身免疫损伤  HBV感染人体后，体内可出现多种自身抗体：抗DNA抗体、抗细胞骨架成分抗体、抗平滑肌抗体、抗肝细胞膜蛋白抗体等。研究表明,HBV侵入人体后在肝细胞内繁殖可改变自身抗原成分，然后随肝细胞破坏释放入血，与肾细胞膜蛋白起交叉反应［14］；HBV感染靶细胞后引起细胞毒性T细胞对靶细胞免疫杀伤，改变靶细胞的抗原决定簇，引起自身免疫反应［15］。有学者推测HBV感染可能通过病毒的某种成分和自身抗体交叉反应，或自身抗原的暴露释放等途径引起免疫反应［16］。亦有人认为HBV可诱发自身免疫导致系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎。综上表明，自身免疫异常在HBVGN发病中的地位不容忽视。

　　1.4  机体免疫功能异常  部分病人感染HBV后易发生HBVGN，可能与个体免疫功能异常有关。实验研究表明，HBVGN病人多存在免疫功能缺陷，HBVGN病人不能产生高亲和力抗体以中和抗原，网状内皮系统功能障碍，使其对循环中免疫复合物清除能力下降，免疫复合物沉积于肾小球内，产生HBVGN［17］；HBV直接侵犯T、B淋巴细胞而致敏，致敏的淋巴细胞和结合在肾上球上的抗原相作用，引起局部的特异性细胞免疫反应致组织损伤［16］。王韵琴报道［18］HBVGN病人中循环免疫复合物的阳性率高达80%。张国娟等［19］观察到，30例HBV感染后发生肾损害者周围血CD8+细胞明显升高，CD8+/CD4+明显下降，与24 h尿蛋白定量呈负相关。上述两组临床资料提示HBVGN病人既存在体液免疫缺陷，又存在细胞免疫缺陷。细胞免疫缺陷或功能不足更易使HBV感染者转为慢性携带者。小儿因免疫功能不完善易受HBV感染而成为慢性携带者，故小儿HBVGN较成人多见。

　　1.5  遗传因素近年有人发现HBVGN的发生与某些遗传因素有关。Johnson等［20］研究发现膜性肾小球肾炎的MHC有HLADR2、DR7或BW73高水平表达，同时存在细胞免疫紊乱，推测在慢性HBV感染和膜性肾小球肾炎之间可能存在共同的遗传易感基因。Bhimma等［21］通过对30例2～16岁HBVMN黑人小儿肾组织HLA（人白细胞抗原）检测，发现HLADQB1抗原表达显著高于对照组，提示其可能是发生HBVMN的遗传因素。

　　2  诊断
   
　　目前HBVGN的诊断标准：①血清HBV标志物阳性；②患肾小球肾炎并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病；③肾组织切片中找到HBV抗原。其中标准③中抗原检出率差别很大，可通过提高检测技术及做多种抗原检测以提高诊断率。鉴于HBV是引起小儿膜性肾炎的主要致病因素，因此小儿原发性肾病综合征或肾小球肾炎若血清HBV标志物阳性，病理诊断为膜性肾炎时，尽管其肾组织未查到HBVAg，HBVGN可能性仍很大，可作为拟诊［22］。
   
　　通过原位杂交和直接原位PCR技术在肾组织切片中找到HBVDNA，为HBVGN的诊断提供了新的依据。

　　3  治疗
   
　　目前小儿HBVGN缺乏统一的治疗方案或特效疗法，仍是儿科医师面临的一个难题，可根据具体情况选择如下治疗方法。

　　3.1  对症和支持治疗  小儿HBVGN中主要为HBVMN，其自然缓解率较高，50%可自发缓解，常在血清HBeAg向抗HBe转化时尿和肾功能异常亦相继改善。激素和免疫抑制药治疗弊多利少，干扰素等抗病毒治疗费用昂贵，且对HBVDNA已整合到宿主细胞染色体DNA的病例疗效不佳。鉴于以上原因，多数学者主张对一般病例仅给予对症、支持治疗可获取缓解，主要包括：防治感染、饮食调理、降压利尿、抗凝降脂、肾功能保护等。还可加用活血化瘀、益气补肾的中药，此外，可试用血管紧张素转化酶抑制剂如卡托普利、依那普利等治疗，以减少尿蛋白排出，减轻肾脏损伤。但对于临床上持续而大量蛋白尿或蛋白尿进行性加重的患儿，除上述对症、支持治疗外，仍需进行积极有效的处理，主要有以下几个方面的措施。

　　3.2  类固醇激素与免疫抑制剂治疗  20世纪80年代中期，有学者主张对HBVGN应用激素与免疫抑制剂，观察到短程给药能在临床上抑制炎症反应，使尿蛋白减少，甚至消失［22］。但多数学者目前认为免疫抑制剂会延缓宿主对HBV的清除能力，激素会加强HBV在肝细胞的复制，发展到HBV慢性携带状态或加重肝、肾损伤，影响远期预后，故现在多不主张使用，特别是HBV复制指标阳性时更应避免使用，尤其是应避免使用免疫抑制剂。在肾病病情需要，且乙肝病毒复制指标阴性时，小剂量应用激素可改善肾炎症状，但必须监视乙肝病毒复制指标及肝脏病变，宜同时应用抗病毒药物，必要时辅以益气补肾中药治疗，切不可长期单独应用激素［2］。

　　3.3  抗病毒治疗  临床上观察到有些患儿在HBeAg转阴后或HBV复制停止后HBVGN的肾病病情得到缓解，故近年来以抗病毒药物治疗HBVGN有大量文献报告，主要药物有α干扰素、阿糖腺苷、阿昔洛韦、胸腺刺激素等。

　　3.3.1  干扰素治疗：干扰素已广泛应用于治疗HBV感染，是研究最广泛且效果最理想的药物，其作用机制尚未完全明了，可能机制有：①与其受体结合后产生2'，5'寡腺苷酸合成酶，降解病毒的双股核糖核酸；②诱导阻滞病毒蛋白转运的蛋白激酶产生；③表达一些细胞蛋白，包括HLAI类抗原分子、β2微球蛋白及补体成分，特别是HLAI类抗原分子表达的升高，可能是清除病毒的主要机制。α干扰素用于治疗HBVGN，剂量和用法目前无统一标准，疗效亦报道不一。多数学者认为剂量大、疗程长是治疗显效的关键，大剂量干扰素不仅有抗病毒作用，而且具有免疫调节作用。具体用法：小儿多为每次300万u至500万u，每周3次，疗程至少半年以上。1995年Lin报道应用α2b重组干扰素治疗20例泼尼松无效的小儿HBVMN，体重＜20 kg者500万u/次，＞20 kg者800万u/次，皮下注射，每周3次，疗程12个月，治疗3个月后，所有病例尿蛋白转阴，疗程结束时，8例血清HBeAg和HBsAg转阴，疗程后期有30%病儿出现精神神经症状而减药［23］。方利君等应用国产α1b重组干扰素治疗8例小儿HBVGN，剂量300万u/（m2·次），肌注，每周3次，4月后改为每周2次，持续2月，总疗程6月，结果5例尿蛋白消失，肾病缓解，2例尿蛋白减少，1例无效，有3例血清HBV抗原于治疗过程中转阴,治疗初期1例有低热，1例有清涕及关节酸痛，此2例病人继续用药后症状消失，其他均无副作用［24］。总之，α干扰素治疗HBVGN取得了初步经验，但剂量及疗程尚需进一步积累资料，总结经验，进行大样本临床研究。就目前资料来看，α干扰素仍为有美好应用前景的药物。

　　3.3.2  其他抗病毒药物治疗：阿昔洛韦抑制乙肝病毒的作用轻微，且长期应用不良反应大，一般不主张应用。阿糖腺苷可在人体内转化为3磷酸阿糖腺苷以抑制DNA多聚酶及核苷酸还原酶，从而抑制病毒复制。具体用法：剂量15 mg/（kg·d），静脉滴入持续2周。但因副作用大，不宜单独长期应用。而胸腺刺激素通过加强T细胞因子的产生，以提高细胞的功能，改善细胞免疫状态。具体用法：剂量2 mg/（kg·d），肌注，1次/d，共6个月。1991年Lin等将阿糖腺苷和胸腺刺激素联用治疗24例HBVGN，结果22例尿蛋白转阴，但血清HBVAg仅8例转阴，远期疗效尚不肯定［23］。

　　3.4  拉米夫定治疗  拉米夫定是新一代核苷类衍生物，近年来应用它抗乙肝病毒，其抗病毒作用在于对HBVDNA多聚酶的强效抑制。在乙肝病毒相关性肾炎治疗过程中发现乙肝复制标志物阳性时，可用拉米夫定控制病毒，以利治疗过程的继续［25］。有报道，拉米夫定治疗HBVGN，临床症状均可完全或部分缓解［26，27］。

　　3.5  中西医结合治疗  由于目前HBVGN尚缺乏特效疗法，故广大临床工作者十分重视综合措施的采用，使得中西医结合疗法变得尤为重要，具有良好的发展前景。韦俊等［28］对74例HBVGN患儿进行辨证，分为6型，据分型给予不同的方剂并结合西药对症治疗等。结果完全缓解58例，占91.89%，基本缓解6例，占8.11%。另有报道雷公藤多甙联合中小剂量激素治疗HBVGN，疗效令人满意。具体用法为雷公藤多甙1 mg/（kg·d）连用3个月，缓慢减量，疗程1年,强的松0.5～0.8mg/（kg·d）,治疗8周后缓慢减量，疗程1年［29］。

　　4  预防
   
　　尽管HBVGN的治疗较为困难，但却是可以预防的，对小儿有计划的使用乙肝疫苗进行预防接种，可有效防止HBV感染，达到预防HBVGN的目的。上海复旦大学儿科医院的孙利等［３０］为研究乙肝疫苗的接种对小儿HBVGN患病的影响，对该院727例患儿分别按年代及是否接种乙肝疫苗分组。结果显示：①1992—2002年自全国实施乙肝疫苗计划免疫接种后，小儿HBVGN的患病较1979—1991年明显减少，并呈逐年下降趋势，患病率由1992年的13.04%降至2002年的5.94%；②接种组231例中仅8例患HBVGN，而未接种组381例中有48例患HBVGN，前者患病率较后者明显降低，分别为3.46%和12.60%。该研究还发现，部分患儿接种过乙肝疫苗后仍患HBVGN与HBV母婴传播有关。我们的经验亦表明：现在城市小儿HBV感染率与HBVGN患病率较农村明显下降，患HBVGN来院诊疗的多来自农村，此与城市的乙肝疫苗接种普及率较农村高有关。随着乙肝疫苗的广泛接种，HBVGN的发病率必将大幅度下降。
   
　　鉴于产后乙肝疫苗接种不能有效预防HBV母婴传播所致的HBVGN，为进一步有效控制小儿HBVGN的患病，首要的任务是阻断HBV的母婴传播，措施主要有：①孕妇产前筛查；②高危孕妇产前应用乙型肝炎免疫球蛋白；③高危新生儿生后联合应用高效价乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。其次，应加强高危小儿免疫后的血清学随访。

【参考文献】
  　　［1］ Wrzolkoua T,Zurouska A, UszyckaKarcz M,et al.Hepatitis B virus-associated glomerulonephritis:electron microscopic studies in 98 children［J］.Am J Kidney Dis，1991，8(3):306312.

　　［2］ 刘铜林.儿童乙型肝炎病毒相关性肾炎［J］.中国临床医生,1999，7(3):2022.

　　［3］ 任淑婷,于琳华.乙型肝炎病毒相关性肾炎研究近况［J］.山西医科大学学报，2002，3(4):388391.

　　［4］ Thtagarajan SP,Thirunalasundari T,Subramanian,et al.Serum and tissue positive for hepatitis B virus markers in histopathologically proven glomerulonephropathies［J］.J Med Microbiol，1989，29(4):243.

　　［5］ Iida H,Izumino K,Asaka M,et al. Membranoproliferative glomerulonephritis associated with hepatitis B in adults:pathogenetic role of HBsAg［J］.Am J Nephrol,1987，7(4):319.

　　［6］ 王海燕. 乙型肝炎病毒相关性肾炎.肾脏病学［M］.第2版. 北京:人民卫生出版社,1996：1079.

　　［7］ Lin CY. Clinical features and natural course of HBVrelated glomerulopathy in children［J］.Kidney Int(Suppl),1991，35:S46S53.

　　［8］ Course WG,Abrass CK.Pathogenesis of membranous nephropathy［J］.Annu Rev Med,1998，39:57.

　　［9］李永柏,刘昌林,张恒言,等.尿HBsAg特异性免疫复合物检测在乙肝病毒相关性肾炎中的临床意义［J］.中华儿科杂志,1999，7(8):477479.

　　［10］ 中华内科杂志编委会.乙型肝炎病毒相关性肾炎座谈会纪要［J］.中华内科杂志,1990，29(9):519521.

　　［11］ 张月娥,方利君,顾健人,等.乙肝病毒相关性肾炎基础临床系列研究［J］.医学研究通讯,1999，28(10):10.

　　［12］ 马学玲,张月娥,方利君,等.HBV感染与IgA肾病肾小管间质病变的关系［J］.中华病理学杂志,1998，27(4):269272.

　　［13］ 刘云海.乙型肝炎病毒相关性肾炎［J］.中国中西医结合肾病杂志,2001，2(8):490491.

　　［14］ 中华内科杂志编委会.乙肝病毒相关性肾炎座谈会纪要［J］.中华内科杂志,19996，12(2):276.

　　［15］ 郭怡清.乙型肝炎病毒相关性肾炎［J］.中华肾脏病杂志,1996， 12(2):111113.

　　［16］ 周士东,张月娥.乙型肝炎相关性肾炎发病机理的研究进展［J］.徐州医学院学报,1995，5(1):102105.

　　［17］ 周小平,陈勇.乙型肝炎病毒相关性肾炎的发病机理及治疗探讨［J］.中西医结合肝病杂志,2002，12(2):126.

　　［18］ 王韵琴.乙肝病毒相关性肾炎的几个问题［J］.中华儿科杂志,1994，32(2):115.

　　［19］ 张国娟, 冯江敏,周希静.乙肝病毒感染者T细胞亚群与肾脏损害的关系［J］.中国医科大学学报,1990，28(5):357359.

　　［20］ Johnson RJ,Couser WG. Hepatitis B infection and renal disease:clinical immunopathogenetic and therapeutic considerations［J］.Kidney Int,1990，37(2):663.

　　［21］ Bhimma R, Hammond MG,Coovadia HM，et al.HLA class Ⅰand Ⅱ in black children with hepatitis B virusassociated membranous nephropathy［J］.Kidney Int,2002，61(4):15101515

　　［22］ 方利君.乙型肝炎病毒相关性肾炎的临床与治疗进展［J］.新药与临床,1997，16(6):359361.

　　［23］ Lin CY.Treatment of hepatitis B virusassociated　membranous nephropathy　with　recombinantalphainterferon［J］.Kidney Int,1995，47(1):225230.

　　［24］方利君,盛芳芸,徐虹,等.国人α1型基因工程干拢素治疗小儿乙型肝炎病毒相关性肾炎的初步观察［J］.中华肾脏病杂志,1994，10(5):329330.

　　［25］ 李玉斌,叶朝阳,栗金艳,等.乙肝病毒相关性肾炎62例的诊断与治疗分析［J］.中国中西医结合肾病杂志,2002， 3(8):463465.

　　［26］ 杜江英,吴帮富.乙型肝炎病毒相关性肾炎15例报道［J］.中国中西医结合肾病杂志，2002，3(9):534.

　　［27］ 陈建.拉米夫定为主治疗乙型肝炎病毒相关性肾炎3例［J］.中华肾脏病杂志,2001，17(2):88.

　　［28］ 韦俊,王晓琪,闫晓彩,等.中西医结合治疗小儿乙型肝炎相关性肾炎肾病74例［J］.陕西中医,1995， 16(8):333.

　　［29］ 马烈,刘庄.乙型肝炎病毒相关性肾炎［J］.中国临床医生，2004，32(12):8.

　　［30］ 孙利,徐虹,周利军,等.接种乙型肝炎疫苗对儿童乙型肝炎病毒相关性肾炎患病的影响［J］.中华儿科杂志，2003， 41(9):666669.

作者单位：滨州医学院附属医院儿科 滨州市 256603