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【关键词】 前列腺增生症；前列腺癌；经尿道前列腺电切术；排尿困难
1 临床资料
本组患者35例，年龄57～90岁，平均72岁。①腺体残留或复发8例，在最初开展经尿道前列腺电切（TURP）术的前2年有4例复发，其中1例在术后1年2个月因复发腺体大行开放手术，1例在术后1年6个月再次行TURP术，行第2次TURP术后2年又复发，腺体较大行开放手术。余2例为第1次TURP术时前列腺尖部切除不够，均于第1次手术后6个月再次行TURP术。4例在术后3～8年行第2次TURP术。②尿道狭窄12例，尿道外口狭窄6例，4例行尿道外口扩张术，2例行尿道外口成形术。6例膀胱颈口狭窄行经尿道瘢痕组织切除加膀胱颈口切开术。③继发出血10例，发生在拔除尿管后1～5周内2例经带导尿管引流后好转，3例行电凝止血，5例行经尿道用Eillk膀胱冲洗。④前列腺癌4例，分别在术后2～5年再次出现排尿困难，进一步行血清PSA、MRI和超声引导下前列腺等穿刺活检明确诊断，2例行姑息性TURP加睾丸切除术，2例行睾丸切除加耻骨上膀胱造瘘术。⑤逼尿肌乏力1例，因病史长，长期尿潴留使逼尿肌发生不可逆损伤，TURP术后8个月拔尿管后不能自行排尿，行耻骨上膀胱造瘘术。
2 结果
本组35例TURP术排尿困难再次治疗的患者，随访6个月～8年，平均4年6个月，疗效满意31例（88.57%）。1例尿道狭窄者需定期行尿道扩张，2例前列腺癌和1例逼尿肌乏力者行耻骨上膀胱造瘘术。
3 讨论
外科手术是治疗BPH的主要方法，而TURP术具有适应证宽、对病人打击小、恢复快及疗效好等优点，20世纪50年代起便被称为治疗BPH的金标准。现在TURP术已在我国广大基层医院普遍开展，因此深入了解TURP术后发生排尿困难的主要原因，正确处理及预防TURP术后再次发生排尿困难具有重要的临床意义。
3.1 腺体残留或复发 腺体残留或复发是TURP术后发生排尿困难的主要原因，尤其是在开展TURP术初期，由于操作不够熟练，担心切穿包膜、损伤尿道外括约肌，不能在安全的时间内切除足够多的腺体。或过早的切穿包膜，损伤静脉丛，无法控制出血而过早的结束手术。切除不够并不一定都会产生症状，形成尿路梗阻，主要是看组织遗留的部位与局部的解剖学形态。最容易出现这种情况的部位有两处：一是在前列腺近膀胱一侧，一是在前列腺尖部。发生的原因多为前列腺较大、术者没有经验，术中对局部结构的判断失误。要取得好的疗效，手术质量是关键，要切除的组织必需切除。在TURP术中虽然很多情况下会遗留有一部分增生组织，但对膀胱颈部、邻近尖部精阜两侧增生组织的切除有严格的要求，从而保证手术质量。如复发腺体较大，并距第1次TURP术时间短，再次手术可考虑行开放手术，如复发腺体不大或距上次TURP术时间长，还应选TURP术。
3.2 尿道狭窄 常见原因：①前列腺增生伴有慢性前列腺炎，电切时易损伤膀胱颈及对慢性炎性组织切除不充分。②电切时电流强度过大，在膀胱颈部电凝止血时间过长和范围过大。③术前存在尿路感染且在手术时未愈。④术后导尿管使用不当，尿道分泌物引流不畅。⑤粗暴置入镜鞘损伤尿道外口。处理：对单纯的膀胱颈挛缩可采用经尿道冷刀或刀状电极切开挛缩的膀胱颈。如局部瘢痕组织较多，则需用电切镜切除，对于TURP后尿道狭窄，可采用切除镜鞘小心切除致使狭窄的瘢痕组织及前列腺外周区的部分炎性组织，以尽可能扩大后尿道。对于尿道外口狭窄，轻度的经数次扩张即可治愈，较严重的尿道外口狭窄则需行尿道外口切开成形术。预防措施：①在切除膀胱颈部的增生腺体时勿切过深，在颈部电凝时时间勿过长，电凝范围勿过大，尽可能做到点状止血。②增生腺体较小伴有慢性炎症时，在增生腺体切除后，应尽可能多切除炎症组织，并加做5、7点处膀胱颈部切开。
3.3 继发出血 术后继续出血一般发生在术后1～3周，出血原因可能是由于不适当的过度活动所致，如过早的体育锻炼、骑自行车、便秘及排便时用力过度或前列腺窝感染等。处理可插入F20～22三腔气囊导尿管，用注射器及反复抽吸吸出膀胱内血块，再行膀胱冲洗2～3 d便能解决问题。如膀胱内血块较多，可放置切除镜鞘后用Ellik排空器反复冲洗，排净血块后置三腔导尿管行膀胱冲洗。如为较活跃的动脉性出血，则需重新电凝止血。
3.4 前列腺癌 术前诊为良性前列腺增生，行TURP后发现有前列腺癌者并不鲜见。如为偶发性前列腺癌，可等待观察。如为B期肿瘤，应行根治性手术，C期以上并出现排尿困难的患者，可行姑息性TURP术加睾丸切除术，或耻骨上膀胱造瘘术加睾丸切除术，术后配合药物内分泌治疗和前列腺放疗，则疗效更为满意。
3.5 逼尿肌乏力 逼尿肌乏力者一般发生于长期慢性尿潴留的BPH患者，膀胱功能已发生了不可逆性的损害。此类患者手术效果往往不满意，拔除尿管后不能排尿而发生残余尿多或尿潴留，为保护肾功能应行永久性的耻骨上膀胱造瘘术。
【参考文献】
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［３］ 孙晓文，许存孝，毕东宾.良性前列腺增生症开放手术后排尿困难的原因及处理［J］.中华泌尿外科杂志，2002，23：748740.
作者单位：巨野县人民医院泌尿外科 274900