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【关键词】 乳腺肿瘤；腺样囊性癌；病理学
原发于乳腺的腺样囊性癌(adenoid cystic carcinoma,ACC)极为罕见，文献报道具有腺样囊性结构的乳腺癌不足0.1%［１］，组织形态与原发于腮腺、肺、食管和其他部位的腺样囊性癌完全相同，预后相对较好。本文报道1例，并结合文献复习进行探讨。
1 资料与方法
1.1 临床资料 患者女性，53岁，因发现左侧乳腺肿物3年入院。3年前无意中发现左乳外上象限有一肿物，约“杏核”大小,无疼痛不适,曾在个体医院按“乳腺增生”治疗，肿物无缩小，并且逐渐增大，近1年来增大明显，并有轻微疼痛不适。查体：双乳对称，无皮肤红肿，无乳头糜烂溢液。左乳上方可触及一约8 cm×6 cm ×4 cm大小肿物,质硬,表面不光滑,边界模糊,与皮肤周围组织粘连,活动度差,轻度压痛。双腋窝及锁骨上未及明显肿大淋巴结。B超：左侧乳腺低回声包块。临床诊断：(左)乳腺癌。遂在局麻+全麻下行左乳腺区段切除，手术见肿瘤约8 cm×6 cm×4 cm，质硬，剖视：肿物包膜不完整，内有黏液,剖面凹陷，肿物呈鱼肉状，完整切除肿物及肿物周围约1 cm腺体组织，送快速冷冻,病理报告为：（左）乳腺良性病变可能性大，具体类型待石蜡切片确诊。
1.2 方法 标本经10%福尔马林固定，石蜡包埋，常规制片，光镜观察，全部切片。选择有代表性的蜡块，连续切片4张，厚5 μm，分别行HE染色和CK、CK5、CK6、CK7、SMA、P63、EMA、CK6、ER、PR免疫组化染色。采用SP法，参照试剂盒说明书步骤操作，一抗和试剂盒购自上海长岛生物技术有限公司。
2 结果
2.1 病理检查 灰白淡黄色不规则软组织一块，大小为６ cm×4 cm×3.5 cm，其中见灰白色肿物，大小为3.5 cm×3 cm ×3 cm，切面灰白色，有光泽，湿润，无包膜，界限尚清，局部似有黏液及微囊形成。镜检：肿瘤周边可见残留的乳腺组织，肿瘤细胞大部分呈筛孔状排列，形成大小不等的腺样和囊性腔隙，内含均一的嗜碱性粘液样物，AB染色阳性，少部分呈小管状、条索状和实体巢状排列，呈浸润性生长。肿瘤细胞主要由基底样细胞构成，胞质少，细胞核圆形或卵圆形，核仁清楚，可见散在的小管，另见形成腺管状结构的腺上皮和肌上皮细胞，前者大小较一致，胞质淡嗜伊红色，核染色质呈细颗粒状，核仁及核膜清楚，CK染色阳性，后者细胞呈不规则形，胞质少而淡，细胞界限不清，核小而深染，呈圆形或不规则形，P63染色阳性，部分区域可见簇状皮脂腺分化，胞质丰富呈泡沫样，EMA染色阳性。病理诊断：（左）乳腺腺样囊性癌。
2.2 免疫表型 上皮细胞CK7、CK5、CK阳性，肌上皮细胞SMA及P63阳性，皮脂腺细胞EMA阳性，CK6、ER、PR阴性。
2.3 随访 患者术后未行任何治疗，随访1年，无复发和转移。
3 讨论
ACC又名圆柱瘤（cylindroma），最常见于腮腺，发生于乳腺者罕见，是浸润性乳腺癌的特殊类型。McClenathan等［1］报道在27 970例乳腺癌中有22例ACC，Arpino 等［2］报道在50 000例乳腺癌中有28例，美国Connecticut肿瘤登记处报道40 350例乳腺浸润性癌中仅有37例，其中资料完整的27例仅有14例组织学能够确诊ACC［3］，事实上具有腺样囊性结构的乳腺癌不足0.1%［4］，由于形态学相似于发生在腮腺、肺、食管和其他部位的腺样囊性癌，且预后相对较好，因此，已引起了人们浓厚的兴趣。
3.1 临床特点 患者多为成年女性，呈单侧，罕见双侧受累，发病年龄从25～80岁，平均50～63岁，也有男性乳腺ACC和儿童乳腺ACC的报道［4］。通常表现为乳腺肿块，典型病变肿瘤边界清楚，可有疼痛或触痛，位置较浅或肿瘤较大的病变皮肤可出现凹陷、溃疡、橘皮样外观，罕见乳头溢液。有关激素受体状态报道不一，大多数文献提示ER和PR阴性，但也有阳性的报道［5］。乳腺ACC预后良好，偶尔肿瘤可发生转移，局部复发者预后仍良好。
3.2 病理特征 眼观：肿瘤大小不等，从2 mm～12 cm，多数在1～3 cm，低细胞级别的病变比高细胞级别的病变相对要小，肿瘤界限清楚或结节状，切面灰白，黄褐或粉红色，病变大于5 cm者有时可见囊性变区域。镜检：尽管肉眼界限清楚，但是大约50%的病例镜下呈浸润性生长，由于腺体扩张融合形成的微囊区域见于25%的病例，大多数病例可见周围神经侵犯，在极少数病变周围可以看到淋巴管内肿瘤栓子，人工收缩间隙比较常见，有时会误认为淋巴管内肿瘤栓子。典型病变由增生的腺体（腺样成分）和间质或基底膜样物质（假腺样或圆柱瘤样成分）混合组成，上述成分分布不均，部分区域仅有腺样成分构成，非常相似于筛状癌，部分间质丰富的区域形成的结构很易误诊为胶原球病，鉴于肿瘤内多相性组织结构，针吸活检很难诊断腺样囊性癌，除非获得特征性的样本，如见到腺样腺体簇和基底膜样圆柱体，针吸活检方可诊断腺样囊性癌。可是，某些良性病变和其它类型癌的浓缩分泌物和间质碎片也很像圆柱瘤样基底膜样物。唾腺的囊样囊性癌的各种结构在乳腺也可出现，如筛孔型、实体型、腺型、网状型和基底细胞型。大约14%的乳腺ACC出现灶性皮脂腺分化，有的病例显示有向皮肤附属器结构分化的倾向［6］，本例可见多灶性皮脂腺分化，EMA阳性表达。在间质内出现脂肪分化和肌纤维母细胞增生，是ACC罕见的形态学变异。
3.3 免疫表型特点 乳腺ACC与唾腺ACC具有相同的免疫表型［7］。由细胞角蛋白很容易识别上皮成分，用S100蛋白、SMA、calponin、P63和maspin可识别肌上皮成分，用层粘蛋白或IV胶原可以显示上皮细胞巢周围及圆柱样嗜酸性基底膜样物质，肌上皮样或基底样细胞Vimentin和CK14阳性。有关激素受体状态报道不一，大多数文献提示ER和PR阴性，但也有阳性的报道，阳性者多为低级别病变，没有特别明显的形态学特征［5］。唾腺ACC中有CD117的阳性表达［8］，而乳腺ACC中有关CD117阳性表达的研究近年来逐渐增多［9～11］，Mastropasqua等［9］在20例乳腺ACC中除1例以基底样细胞为主的病例外细胞膜均阳性（90%），P63除3例以基底样细胞为主的病例外核均阳性（85%），研究资料表明，CD117和/或P63在鉴别乳腺ACC和其它类型的乳腺癌方面是有意义的。Crisi等［10］在6例乳腺ACC中显示所有病例均阳性，其中有5例超过50%的肿瘤细胞阳性（83%），结果显示：CD117在鉴别乳腺ACC和具有筛状结构的低级别浸润性导管癌上是有帮助的。Azoulay 等［11］报道18例乳腺ACC均阳性（100%），结果显示，CD117高表达特殊免疫表型对鉴别乳腺ACC和浸润性筛状癌有帮助。
3.4 鉴别诊断 美国Connecticut肿瘤登记处报道，接近一半的乳腺ACC被误诊［3］。①某些传统类型的乳腺癌：有些传统类型的乳腺癌可能被误诊为腺样囊性癌，像伴明显筛状结构的导管癌，还有具有明显腺样结构的乳头状和胶样癌。如果严格按照ACC的诊断标准，可以避免误诊。②胶原球病（Collagenous spherulosis）：是一些良性导管增生的奇特形态类型，在腔内形成一团嗜酸性富于胶原的球体，位于上皮细胞和肌上皮细胞之间的间隙内，组织学很像非典型导管增生、筛状导管原位癌和ACC，胶原球病常伴发于导管内乳头状瘤和硬化性腺病，但有时在乳腺小叶原位癌中也可见到［12］，在针吸活检标本中尤其格外注意不要过分诊断为非典型或导管原位癌。③乳腺浸润性筛状癌:无论在组织结构上还是在预后上ACC与浸润性筛状癌都不同,后者由单一的上皮细胞构成，瘤细胞偏大,淡染,富有胞浆,核较大,核仁明显,核分裂相及坏死常见。通常混有典型的浸润性小管癌的管状成分，有特征性的纤维组织反应，肿瘤细胞巢周围有残留的基底膜，仅限于肿瘤细胞巢周围。由于ACC可以出现筛状结构 ，所以如果出现ACC其它诊断成分，尤其看到圆柱瘤样基底膜样物，加上筛状结构就要考虑ACC的诊断。④实体型基底样细胞腺样囊性癌（ ACCs）：近年来，乳腺实体型腺样囊性癌已引起人们的广泛关注，具有基底样细胞特征的实体型ACC和具有基底样细胞特征的实体型ACC合并小细胞癌已有文献报道，诊断时要注意鉴别。
3.5 治疗和预后 乳腺ACC多以外科切除治疗，其预后较发生于身体其它部位者好,且比乳腺浸润导管癌预后好，通常极少发生腋窝淋巴结和远处转移。在文献报道的182例乳腺ACC中，仅4例出现腋下淋巴结转移，14例出现局部复发，其中11例为肿块局部切除而术后未进行放疗的患者，1例为乳腺单纯切除的患者，2例为乳腺癌根治术患者［12］。此外，骨、肝、脑和肾转移也有报道［4］，但十分罕见。
【参考文献】
［1］ McClenathan JH,Roza G. Adenoid cystic breast cancer［J］.Am J Surg，2002，183(6):646649.
［2］ Arpino G, Clark GM, Mohsin S,et al.Adenoid cystic carcinoma of the breast: molecular markers, treatment, and clinical outcome［J］.Cancer，2002，94(8):21192127.
［3］ Sumpio BE, Jennings T A, Merino M J,et al.Adenoid cystic carcinoma of the breast. Data from the Connecticut Tumor Registry and a review of the literature［J］. Ann Surg，1987，205(3):295301.
［4］ Rosen PP.Adenoid cystic carcinoma.In：Rosen's Breast Pathology［M］.Philadelphia:Lippincott Williams ＆ Wilkins,1997:465477.
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［11］ Azoulay S, Lae M, Freneaux P.KIT is highly expressed in adenoid cystic carcinoma of the breast, a basallike carcinoma associated with a favorable outcome［Ｊ］.Mod Pathol，2005，18(12):16231631.
［12］ Resetkova E, Albarracin C, Sneige N. Collagenous spherulosis of breast: morphologic study of 59 cases and review of the literature［J］.Am J Surg Pathol，2006，30(1):2027.
作者单位：巨野县人民医院病理科 274900