羟基磷灰石义眼台植入术的临床观察

【摘要】  目的 观察眼球摘除后羟基磷灰石义眼台植入术的疗效。方法 采用巩膜包埋羟基磷灰石植入物作为眼球摘除术后眼成形的填充物。观察92例眼窝成形术的效果，其中自体巩膜包裹义眼台Ⅰ期植入术72例，异体巩膜包裹Ⅱ期植入术20例。结果 义眼活动度良好，眼睑饱满。随访3～12个月未发现球体脱出、移位、内陷，植入物性能稳定、可靠、效果满意。结论 羟基磷灰石适合于任何需要行眶内植入的患者。

【关键词】  羟基磷灰石；眼眶填充；义眼台植入术

    Clinical observation of hydroxyapatite orbital implant

    ZHOU Yan  LI Tong  LIU Guifeng

    Department of Ophthalmology,Binzhou People's Hostipal，Binzhou 256610

    【Abstract】  Objective  To evaluate the clinical effect of hydroxyapatite orbital implant.Methods  Using the hydroxyapatite orbital implants wrapped in sclera after the excision of eye ball.Observeing the effect of the 92 surreys.In these cases,72 cases are the Ⅰ hydroxyapatite orbital implants wrapped in homologous sclera,others are the Ⅱ hydroxyapatite orbital implants wrapped in heterogamous sclera.Results  After the followup 312 months,in all of these cases,the implants moving smooth,the eyelids are plimp,without the complications such as malposition and infection.Conclusion  Hydroxyapatite orbital implant is fit for the patient who need the orbital implant surgery.

    【Key words】  hydroxyapatite,orbital implant

    眶内多孔羟基磷灰石义眼台植入术由美国Arthur Pemy博士于1992年研制成功，10余年来，因其排出率低，义眼活动度良好而得到推广。1998年9月—2006年10月，我们对92例眼内容物剜除或已行眼球摘除为美容要求Ⅱ期手术的患者行羟基磷灰石义眼台植入术，取得满意效果，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  本组92例，男65例，女27例，年龄5～72岁；其中眼球破裂伤52例，角巩膜葡萄肿16例，绝对期青光眼15例，眼球萎缩9例。Ⅰ期植入术72例，Ⅱ期植入术20例。

    1.2  植入材料  采用美国珊瑚多孔羟基磷灰石（coral porous hydroxyapatite,CHA)。CHA是从特殊海珊瑚提取，经特制模具压制而成，外观呈白色圆形。表面有许多小孔，保持了珊瑚的细孔互通结构，平均孔径500 μm有利于纤维组织及新生血管生长。其球体规格不同，直径分别为22、20、18、16 mm，可采用高压蒸气灭菌法灭菌，温度121.1℃，时间持续20 min即可。Ⅱ期植入术所用的异体巩膜为95%酒精液保存3个月以上，使用前置庆大霉素溶液中浸泡半小时。

    1.3  手术方法  术前了解健眼直径，准备合适的义眼台，常规术前准备，球周及结膜下麻醉。

    1.3.1  Ⅰ期植入术：手术时尽量保留自体巩膜，行眼内容物剜除后，彻底擦清色素颗粒，将视盘周围的巩膜部分切除，并在球内剪除视神经，在巩膜赤道部前方，直肌之间放射状剪开巩膜，然后将义眼台放入巩膜腔内。50涤沦线缝合巩膜，50丝线严密间断缝合筋膜，连续缝合球结膜，将保形物置于上下眼睑下面。

    1.3.2  Ⅱ期植入术：眼球已被摘除，剪开球结膜后仔细分离结膜下组织，嘱患者上、下、左、右转动，转动时直肌所在部位组织由于直肌的收缩，呈一浅的凹陷，用眼科镊夹住此部位，嘱患者向直肌的方向转动，如有牵引感直肌即包括在内，然后逐条分离出来，并做预置套圈缝线，分离并扩大后眼球筋膜。取大小合适包有异体巩膜的CHA植入腔内。然后间断缝合前节球筋膜，连续缝合结膜。

    所有患者术后结膜囊内放入合适的眼膜。涂眼膏后适度加压包扎，术后给予抗生素及止血剂静滴，3 d后换药，7 d拆除结膜缝线，2周后将眼膜更换为正式义眼片。

    2  结果

    在施行的92例手术中，83例创口Ⅰ级愈合，随访1～2年未发生不良反应，按装前部薄形义眼片后，外观满意，眼睑饱满，义眼活动度良好。有2例活动度较差的患者均为严重眼外伤损伤外直肌所致。1例结膜裂开患者自行愈合；1例发生结膜肉芽肿，行肉芽肿切除及局部修补后，全身及局部应用抗生素、激素治疗1个月愈合。5例CHA球体轻度暴露患者，我们采取保守疗法3个月后均自行愈合。

    3  讨论

    3.1  CHA植入物的优点  以前我们常用的眶内植入物有真皮、脂肪、塑料、硅胶，因其生物相容性差，植入后易排斥，我们曾用带有4个隧道的硅胶义眼台，虽然植入义眼台后使上、下、内、外直肌穿过隧道对合缝合在一起，眼台有一定的活动度，但由于眼台与义眼片之间仅隔着一层菲薄的结膜组织，远期疗效看，依靠义眼台的转动来带动义眼的转动必然将菲薄的结膜磨穿，一旦植入物将结膜穿破而暴露就会引起感染，植入物被排斥。而CHA是一种理想的眼窝重建眶内植入材料，有良好的生物相容性、稳定性，它能预防假囊的形成及允许新的纤维、血管甚至骨母细胞长入植入物中，这种植入物具有抵抗一般植入物的移位、脱出等特点［2］。植入术后3～6个月球内即有新生血管长入而不易排出。此外，球体轻，无感染，能更好地实现眼球的同步活动，CHA适合任何需要行眶内植入的患者。

    3.2  手术时机  多数患者术后达到理想效果，但个别患者因眼外伤重眼窝成形手术间隔时间短，术后局部明显疼痛水肿［1］。因此，对眼外伤患者应在炎症反应控制后再做修复手术［1］。对于无眼球的患者，为防止眼外肌纤维化，应尽早做Ⅱ期植入术。如术前已发现眼肌运动差，手术则应慎重。儿童眼球摘除后应尽早行CHA眶内植入术，以利于儿童眼眶的发育。成人通常应选用直径为20 mm的CHA球。儿童应选用直径为18 mm的CHA球。特殊大眶腔者，可选用直径22 mm CHA球。术后义眼的安装以小于健眼为原则。

    3.3  手术方式  Ⅰ期植入术的优点：①不剪断六条肌肉，使六条肌肉都在其生理附着点上，保证了义眼的活动度。②在球内剪断视神经，不损伤总腱环。③各直肌与巩膜的联系未被切断，肌动脉和巩膜的血供良好，有利于纤维组织血管长入CHA球体内和植入物成为一体，不仅增加植入物的稳定性，也增加了义眼的活动度，安装义眼后效果更加满意。④缩短了手术时间，操作简便。对于无条件行Ⅰ期植入术又必须行眼球摘除者，术中应尽量保留巩膜或将眼外肌相对缝合，以便今后为Ⅱ期眼窝成形术创造条件［３］。我们使用的异体巩膜均经95%酒精液浸泡3个月以上。临床观察无排出或溶解等不良反应，手术操作方便，故Ⅱ期植入术在有条件的情况下应尽量以异体巩膜包裹CHA，这样术中植入顺利，术后不易排出。

    3.4  并发症  在发生并发症的9例患者中，其中5例为CHA部分暴露。并发症的发生大多出现在手术初期，与手术操作不熟练有关。术中充分分离Tenon囊，特别是后眼球筋膜囊是预防CHA暴露的关键。Tenon囊分离不充分，扩大不足，植入CHA后眶内压力大，义眼台容易脱出，从而使前部筋膜囊结膜组织破裂。其次应选择大小合适的义眼台，选择过大的CHA容易使眶内容积过大，增强其张力，影响其供血，同样会出现义眼台暴露、脱出等现象。

【参考文献】
  ［１］ 连利，黄新湖.羟基磷灰石义眼台填入术的疗效观察［J］.实用临床医学,2005,6(4):65.

［２］ 吴中耀，杨华胜.羟基磷灰石义眼台两种植入法临床分析［J］.中华实用眼科杂志，2000，18(9):561562.

［３］ 何庆华,宋深.羟基磷灰石植入物眼窝成形术［J］.中华眼科杂志,1997,33(3):220221.

作者单位：滨州市人民医院眼科 滨州市 256610