跟腱断裂手术治疗60例临床观察

【摘要】  目的 观察跟腱断裂手术治疗的临床疗效。方法 对60例跟腱断裂患者进行手术治疗，对患者进行随访，随访时间平均1.8年,观察患者手术后功能恢复情况,采用Arner Lindholm评分进行评价。结果 按Arner Lindolm评分,优45例(75%),良11例(19.4%),差4例(5.6%)。结论 手术治疗跟腱断裂能够取得良好的临床效果，严格无菌操作、术中修复跟腱周围组织、牢靠的缝合、术后正确的康复对于跟腱的愈合很重要。

【关键词】  跟腱 腓肠肌 重建

    The clinical observation of repair of achilles tendon rupture

    MU Hongjie1  QU Xiaoyi2  SUN Xiujiang1

    1 Orthopedics Departrment,Yantaishan Hospital,Yantai 264000; 2 Yantai Nurse School

    【Abstract】  Objective  To observe the clinical  result of repair of achilles tendon rupture,and evaluate the method of construction.Methods  60 patients were included in our study, all of them were operated.Results  According to ArnerLindholm critera,49 cases were graded as excellent,11cases were graded as good.Conclusion  Good clinical effect can be gained by operation.

    【Key words】  Achilles tendon，peroneus longus tendon，reconstruction

    跟腱断裂是临床上比较常见的运动损伤。目前治疗跟腱断裂的手术方法有很多种，主要包括Lindhlom法、Bosworth修补术及Bunnell缝合法，术后可使患者恢复正常行走功能，我院自2000年8月—2006年11月共对60例病人施行跟腱断裂手术，治疗效果满意，现将结果报告如下。

    1  资料与方法

    1．1  一般资料  本组共60例，男45例，女15例，年龄18～58岁，平均36.6岁。右侧25例，左侧35例。陈旧性断裂10例，新鲜断裂45例，吻合后再断裂5例。陈旧性断裂者自受伤至就诊的时间为3周～6月。新鲜断裂伤后时间6 h内手术。开放锐器割伤8例，闭合性损伤52例。受伤程度：跟腱完全断裂18例，不完全断裂42例。根据Kuwade［1］分类法，Ⅰ型：9例，跟腱部分断裂，范围＜50%;Ⅱ型:16例,跟腱断裂范围≥50%且修除因损伤而变性坏死组织后跟腱断端缺损＜3 cm,单纯端端缝合可修复; Ⅲ型：17例,跟腱断裂范围≥50%且修除因损伤而变性坏死组织后跟腱断端缺损在3～6 cm;  Ⅳ型:18例,跟腱完全断裂且修除因损伤而变性坏死组织后,跟腱断端缺损＞6 cm。

    1．2  手术方法  在连续硬膜外麻醉下，病人取俯卧位，大腿中部扎气囊止血带，对于开放性损伤，常规清洗消毒创面，仔细清创，充分显露跟腱断端并稍加修整，对于闭合性损伤，采用跟腱内侧切口，显露跟腱，清除血块及瘢痕。对于Ⅰ、Ⅱ型断裂，采用膝屈曲30°,踝中度跖屈，断端如乱麻状修整后采用7号丝线，行Kellssler缝合腱端,然后在腓肠肌肌腹与腱膜移行部中间1/3做倒V形切口,深度为跟腱的1/2,向下翻转覆盖跟腱断裂处,将此翻转瓣1号丝线垂直褥式缝合固定到跟腱两断端,翻转处进行腱膜缝合。对于Ⅲ、Ⅳ型跟腱损伤，在屈膝30°、踝跖屈30°测量跟腱缺损长度。然而采用上述翻瓣的方法桥接跟腱的断端，缝合固定，并在低张力下缝合。

    1．3  术后处理  术后用长腿石膏前托固定膝关节于屈曲60°。踝关节跖屈20°位，拆线后用长腿石膏管形固定3周，3周后拆线，换踝关节于跖屈20°位短腿石膏管形再固定3周，石膏拆除后开始逐渐加强肌力锻炼，需穿4～6 cm高跟鞋，每周去除1 cm至鞋跟完全去除，术后1周开始进行跟腱按摩，预防跟腱与皮肤粘连。

    1．4  评价方法  Arner Lindholm 评分标准，优：患肢无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿围减少<1 cm，背伸、跖屈角度减小≤5°；良：轻度不适，行走稍不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿围减少≤3 cm，背伸角度减少5～10°，跖屈角度减少5～15°；差：患者有明显不适、跛行、不能提踵，肌力明显减弱，小腿围减少＞3 cm，背伸角度减少在10°以上，跖屈角度减少＞15°。

    2  结果

    60例跟腱断裂患者术后均获随访，随访时间为8个月～3年，平均1.8个月,按照Arner Lindholm疗效判定标准,其中优45例(75%),踝关节活动范围正常(背屈20°～跖屈45°),良11例(19.4%)，背屈稍受限(背屈10°～跖屈45°),差4例(5.6%),优良率为94.4%,无皮肤感染,未发生跟腱再断裂,4例患者出现切口不愈合。

    3  讨论

    3．1  跟腱的解剖  腓肠肌和比目鱼肌向远侧移行为跟腱，其跟骨止点包括腱组织，一层透明软骨和一小片有骨膜覆盖的骨质。93%的人在跟腱内侧伴随有跖肌腱。跟腱纤维在移行过程中呈90度旋转，其可产生延长与弹力回缩。跟腱干重中胶原占70%，其中近95%为Ⅰ型胶原，少量为弹性蛋白。弹性蛋白在疲劳前可承受200%的拉力。如果腱性组织中弹性蛋白比例较高，则传递到骨骼的力量会明显减少。跟腱胶原纤维捆绑成束状，含有血管、淋巴管及神经纤维。束状纤维再集合成一体，先由腱鞘包绕，再由腱组织包绕，二者之间有一层薄滑膜腔，从而减少摩擦系数。跟腱获得血液供应的途径有三种：肌肉肌腱结合部、周围结缔组织和腱骨结合部。跟腱血液运行在年轻人相对较丰富。跟腱中段血液循环差，主要从腱周组织获得营养。有研究表明，血管密度跟腱中段低于近段。也有研究表明激光多普勒血流计显示跟腱血液运行均匀分布，唯因年龄、性别及负重情况个体差异较大［2］ 。每层间有独自的营养血管，层与层之间有血管通行，踝活动时，层与层之间中可有活动，跟腱中的血管数随年龄的增大而逐渐减少［3］ 。

    3．2  跟腱损伤的原因  跟腱断裂可以发生在不同的年龄段，但以青、壮年为主。可分为直接暴力损伤和间接暴力损伤。直接暴力损伤主要以锐器割损伤致使跟腱断裂，多为开放性损伤，以跟腱横断裂为主，本组中有8例，占13%。间接暴力损伤多为闭合性损伤，多由于突然剧列运动、高空坠落后导致的跟腱撕裂伤，本组中有31例，占52%，剧烈运动过程中钝器碰撞跟腱亦可造成损伤，本组病例中21例，占21%，本组病例中5例跟腱修补术后发生再断裂，占14%。

    3．3  跟腱断裂的诊断  开放性跟腱断裂根据局部临床表现诊断并不困难，但是闭合性损伤存在误诊率，Maffulli［4］   报道误诊率为30%，跟腱断裂的临床表现为：跟腱部有肿胀、疼痛，足跖屈无力，不能站立行走。检查时均可触及跟腱的连续性中断及凹陷，趾屈力量明显减弱，提踵试验阳性，Thopmson征阳性。误诊主要因为，跟腱断裂后，足跖屈活动不完全消失，因为胫后肌、腓骨肌、趾屈肌仍可做屈趾活动约30%，跟腱断裂后，部分患者仍能站立跛行。通过辅助检查，可提高跟腱断裂的诊断率，减少误诊和漏诊。姚健等［5］    证实普通X线片能为跟腱断裂提供诊断依据。超声检查除可提示跟腱有无病变外，还可对病变的位置、范围、性质及其演变过程进行观察［6］。MRI亦能显示跟腱断裂，提高诊断率。

    3．4  手术治疗方法及疗效  跟腱断裂以手术治疗为主。手术方法主要有Lindhlom法、Bosworth修补术及Bunnell缝合法，改良Kellssler缝合法、倒VY腱成形术［7］也取得良好的临床效果。本组中采用的缝合方法，较好的保留了跟腱的血运，跟腱缝合后张力较小，跟腱因有翻转的腓肠肌腱桥接加强了缝合端的抗拉能力，缝合牢靠，再断裂发生率低，并可早期主动跖屈训练，而且尽量保留肌肉组织，该方法能较好解决跟腱较大距离的缺损，并能保留跟腱血运。跟腱愈合受很多方面的影响，要彻底清除血肿、瘢痕，尽量在无张力或张力较小的情况下缝合跟腱，有正确合理的吻合方法，术中尽量少破坏跟腱周围的血管网，术中的无创操作、显露技巧和腱周围组织的修复方法及术后预防性功能锻炼都至关重要。石膏外固定的时间一定要保证，避免再次断裂，术后锻炼要循序渐进。

【参考文献】
  ［1］　Kuwade GT.Classification of tendon achillis rupture with consideration of surgical repair techniques［J］.J Foot Surg,1990,29(4):361365.

［2］ Astrom,M,Westlin N.Blood flow in the human Achilles tendon assessed by Laser Doppler Flowmetry ［J］.J Orthop Res，1994，12:246.

［3］　陶杰，丁浩，张雅莉，等.跟腱断裂的修复与疗效［J］.骨与关节损伤杂志，2001，7：313314.

［4］　Maffulli M,Waterston SW,Squair J,et al.Changing incidence of achilles tendon in Scotland:a 15year study［J］.J Sport Med,1999,9(2):157.

［5］　姚健，孙鼎元，王林森.急性跟腱撕裂的X线诊断［J］.中华骨科杂志，2000，20（10）：639640.

［6］　曾帆，郑继华，廖冰，超声诊断跟腱断裂1例［Ｊ］.中国超声医学杂志，2001，17（2）：136138.

［7］ 赵强，万千，马海鱼，等.Abraham倒VY成形术治疗陈旧性跟腱损伤［Ｊ］.中国矫形外科杂志，2004，12（4）：311312.

作者单位：烟台市烟台山医院骨科 烟台市 264000；2 烟台护士学校