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【关键词】 小柴胡汤 化疗 胰腺癌
小柴胡汤源自《伤寒论》，由东汉著名医学家张仲景所创，其临床应用广泛，国内外学者对该方进行了大量的实验和临床研究，发现该方具有预防和治疗肿瘤的作用［1，2］。小柴胡汤主剂组成［3］：柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜和大枣；功用：和解少阳，舒肝合胃；主治少阳病。我们用小柴胡汤加减联合化疗治疗中晚期胰腺癌30例，报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 30例胰腺癌，其中男22例，女8例；年龄40～72岁；经剖腹探查未能切除仅作内引流术11例，因远处转移手术治疗19例，均经CA199、CT或病理证实。Karnofsky评分≥60分，预计生存期＞3个月，心、肺、肾功能及血常规正常，有可测量的影像学观察标准，术后患者均在2～3周内开始化疗。
1．2 治疗方法
1．2．1 小柴胡汤加减：胰腺癌患者胰管梗阻，胰管内压力增高，其升清降浊失司，水湿运化失常而诱发胰腺肿大，其病理机制、处方用药等方面与中医的柴胡汤证有相同之处。小柴胡汤升清降浊，和其表里，以转枢机正合胰腺的生理特点和病理变化。胰腺癌以上腹疼痛、黄疸、恶心等消化道症状为主要症候特点，痰块内阻，气血不通则腹痛，胆总管受压，胆汁不能正常疏泄，外溢肌肤则黄疸，所以急则治其标，通胰利胆止痛对症施治，若大便不下或大便不爽灰白当加大黄，止痛可加玄胡、佛手、白芍等。
1．2．2 化疗方案：GP方案 （盐酸吉西他滨1 000 mg/m2，第1天和第8天；顺氯氨铂30 mg/m2,第1～3天），3周为一周期。
1．2．3 对症支持治疗：有阻塞性黄疸者必要时可作胆道内引流术。
1．3 疗效评定标准 参照1988年卫生部药政局制定的抗癌药物临床研究指导原则疗效标准，分为CR（完全缓解）：所有已知病变完全消失，持续4周以上；PR（部分缓解）：所有已知病变垂直径总面积减少50%，并持续4周以上；SD（稳定）：肿瘤面积减少不到50%或增大；PD（病情进展）：横切面积增加＞25%或出现1个或1个以上新病灶。临床受益反应（CBR）按CBR标准，显效：疼痛程度减轻≥50%并持续4周以上，止痛药用量减少≥50%并持续4周以上，体力状况改善≥20%并持续4周以上，体重增加≥7%；有效：至少符合一项且其他稳定；稳定：全部稳定；无效：其中一项无效。不良反应按WHO抗癌药物急性与亚急性毒性反应（0～IV度）标准进行评估。
2 结果
每例患者有服用中药的同时至少完成2个周期的化疗后，进行CT检查以评估疗效。在化疗期间有呕吐时停服中药，能进饮食即开始服中药。30例患者共化疗117个周期，平均每例患者化疗3.9个周期。30例中CR 0例，PR 16例，SD 9例，PD 5例，总有效率为53%；生存时间＜6个月5例，6～12个月21例，2年4例，中位生存期1年。临床受益反应有效率为80%（24/30）。
不良反应主要为剂量限制性骨髓反应。白细胞减少发生率达73.3%（22/30），其中Ⅲ～Ⅳ度占6.7%（2/30），血红蛋白减少发生率为56.7%（17/30），其中Ⅲ度仅为2个周期；血小板减少发生率为50%（15/30），其中Ⅲ～Ⅳ度占16.7%（5/30）。因同时应用止吐药物，故严重恶心呕吐者少。8例患者化疗6个周期后出现肾功能轻度损害，以尿素氮升高为主。全组无化疗相关性死亡者。
3 讨论
胰腺癌反复日久，尤其是胰头癌，黄疸色深而暗，且胰腺癌无一例不与肝胆有关，肝与胆相表里，胰腺无相表里之脏，胰液和胆汁的共同出口“壶腹”的开合责之于肝主疏泄的功能，故清胰和肝是治其根本，小柴胡汤和解表里，以转枢机正合其机制。抗癌之品可选白花蛇舌草、半枝莲、绞股兰、蛇六谷等。
胰腺癌患者在术后或化疗后，其消化吸收能力较差，正气虚衰，免疫力低下，故扶正固本之法的应用非常重要，常能改善患者体质，增强其对疾病的抵抗力。固本以补气养血为主，用少量人参扶正祛邪恰到好处，亦可选质地较好的红参或西洋参。由于系癌肿为患，软坚消积之法也当配合应用，以祛除有形之邪。消积即消散积聚癌肿，其药物繁多，如甲珠、鳖甲、三棱、水蛭、土鳖等，可斟酌选用1～2味。
现代研究证实小柴胡汤含有柴胡苷、柴胡皂苷、挥发油、黄芩素、甘草甜索、人参苷、人参素和人参副素等各种有效成分，增加IL1、IL2、肿瘤坏死因子和NK细胞的产生，具有抗癌作用［4，5］。实验表明，小柴胡汤可显著抑制肿瘤的生长和转移，董为人［6］报道了小柴胡汤水溶性成分对11种不同分化程度的人肝胆系癌细胞株增殖作用的影响结果表明，小柴胡汤抑制细胞周期G0/G1，对具有产生AFP功能的肝癌细胞株KIM1的损伤呈浓度依赖性，减少AFP的分泌。胡淑全［7］用小柴胡汤加味治疗胰腺癌取得良好疗效。GP方案是目前胰腺癌常用的标准化疗方案。罗锋等［8］报道用吉他西滨治疗中晚期胰腺癌总有效率为20%。束永前等［9］用吉西他滨联合顺铂治疗晚期胰腺癌总有效率为32%。
小柴胡汤联合GP化疗方案治疗，使癌体逐渐消散，临床服药1周后即见黄疸开始减退，这种治疗为不能作内引流手术的晚期胰腺癌者提供了一条生机。对胰头癌作过内引流手术者，其病因病机属气滞血淤型，治则理气化淤消肿散结，严格遵循辩证论治规律，以补泻兼施着手。本组中西医结合治疗胰腺癌总有效率为53%，其中部分缓解16例，经CT、B超复查病灶缩小，存活1年以上，中位生存期1年。
【参考文献】
［1］ 王莉珍.小柴胡汤在治疗恶性肿瘤中的应用［J］. 实用中医内科杂志，2002，16（4）：192193.
［2］ 张秀娟，黄滨南，曲中原.小柴胡汤抗肿瘤作用研究进展［J］.中国微生态学杂志，2004，16（6）：382383.
［3］ 王春华，张爱丽.小柴胡汤的药理研究现状［J］.中成药，1997，19（2）：4749.
［4］ 程书全. 小柴胡汤临床应用进展［J］.临床荟萃·大内科，1989，4（6）：257.
［5］ 山铺昌由，张风兰.小柴胡汤对肿瘤坏死因子诱导作用的研究［J］.国外医学·中医中药分册，1995，17（5）：79.
［6］ 董为人. 小柴胡汤——肝癌防治免疫调节剂［J］.实用中西医结合杂志，1996，9（2）：115.
［7］ 胡淑全.用小柴胡汤加味治疗胰腺癌的体会［J］.四川中医，2007，25（7）：4445.
［8］ 罗锋，魏于全，赵素荣，等.吉西他滨治疗中晚期胰腺癌的近期疗效研究［J］.中国癌症杂志，2001，11（3）：276277.
［9］ 束永前，刘凌翔，黄普文，等.吉西他滨联合顺铂或氟尿嘧啶治疗晚期胰腺癌临床疗效的比较［J］.实用癌症杂志，2003，18.（5）：527530.
作者单位：茌平县中医院 252100