强直性脊柱炎早期临床、骶髂关节多层螺旋CT表现及HLAB27表达的相关性研究

【摘要】  目的 对66例强直性脊柱炎早期临床表现、骶髂关节的CT表现和实验室特点进行分析。方法 66例患者,男60例、女6例,年龄17～57岁,平均25.7岁。全部病例行骶髂关节的多层螺旋CT轴位平扫,并记录其HLAB27及血沉(ESR)检查结果。结果 髋部疼痛者占63%,腰痛者占40%。多层螺旋CT征象,以骶髂关节变毛糙、模糊、受侵蚀出现率最高,68.1%；其他如关节硬化50%，关节间隙变窄36.3%，关节融合9.1%。实验室检查结果HLAB27阳性、ESR变快分别为100%、92%。结论 强直性脊柱炎患者早期腰痛、外周关节炎、“4”字试验阳性、骶髂关节压痛和腰椎压痛为常见症状和体征。骶髂关节的多层螺旋CT检查,常见骶髂关节变毛糙、模糊、受侵蚀征象，实验室检查HLAB27呈阳性是早期重要的诊断依据。

【关键词】  强直性脊柱炎; 临床分析；骶髂关节;多层螺旋CT ；HLAB27表达

Research of MSCT signs in early phase of sacroiliac joint and the expression of HLAB27 in ankylosing spondylitis

    LIU Xinjiang  FANG Qingmin  QIN Dongjing  et al

    Affiliated Hospital of Binzhou Medical University,Binzhou 256603

    【Abstract】  Objective  To analyzed the clinical features,laboratory examination and sacroiliac joint CT signs of ankylosing spondylitis.Methods  Of all 66 cases,60 were male,6 were female,the age ranges from 17 to 57 years  with average of 25.7.All patients accepted MSCT  axial scan of sacoiliac joint,their prominent clinical features and laboratory examination were registered.Results   The hip department ache accounts for 63%, the lumbago accounts for 40%. The MSCT sign, changes by the sacroiliac joint coarse, fuzzy, is corroded the frequency of occurrence to be highest, 68.1%. Other like arthrosclerosis was  50%; The joint gap stricts was  36.3%,joint fusion  was 9.1%, ESR examining result , HLAB27 change a laboratory into 100% , 92% respectively.Conclusion  Cycle arthritis, “4” characters test masculine gender , sacroiliac joint tenderness and lumbar vertebra tenderness are to frequently see symptom and the body go on a punitive expedition to outside scorching patient of sacroiliac joint early phase lumbago. Multilayer sacroiliac joint helix CT is examined, the common sacroiliac joint is changed into the diagnosis basis coarse ,fuzzy,accepting to corrode the sign , the laboratory examining that HLAB27 is positive is that early phase is important.

    【Key words 】  ankylosing spondylitis,clinical analysis,sacroiliac joint,MSCT,expression of    HLAB27

    强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一原因不明的以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病。随着病情发展,几乎全部累及骶髂关节。骶髂关节(sacroiliac joint,SIJ)受累是强直性脊柱炎主要和特征性改变,并被认为是强直性脊柱炎最早期改变；多层螺旋CT检查能真实而准确地反映其发病部位及不同阶段的进展情况；组织相容性抗原（HLAB27）阳性预告值很高，阴性预告值较低，HLAB27实验结果具有高度敏感性和特异性。本文总结了66例经我院临床诊断为强直性脊柱炎患者的早期临床表现、骶髂关节的多层螺旋CT表现和HLAB27表达的结果,现分析如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组66例,男60例,女6例,年龄17～57岁,平均25.7岁；病程6个月～12年,平均3.7年，均经随访证实。

    1.2  检查方法  多层螺旋CT检查：采用Ge light speed 64 层 VCT , 轴位平扫,0.625 mm层厚，螺距为1，自骶髂关节下缘向上连续重建8～10层面,必要时冠状位重建，窗宽、窗位分别是1 000,250～300 HU。采用BECKMAN   COULTER  公司生产的FC500流式细胞仪HLAB27/HLAB7双染，排除假阳性（HLAB27+/HLAB7+）记录其HLAB27以及ESR等临床实验室结果。

    2  结果

    2.1  66例患者的主要临床、实验室特点  42例髋部疼痛中有23例为单侧,占54%；腰痛27例，占40%；弯腰受限13例，占19%；其他少见临床特点如膝关节疼痛8例(12%)、足跟痛3例(4%)。

    2.2  流式细胞术测HLAB27共 66例,66例阳性,阳性率100%。HLAB27与强直性脊柱炎呈高度相关性，与国内外大量文献报道结果一致［１］。66例ESR变快61 例，为92%。

    2.3  66例患者的CT表现（见表１）  24例出现骶髂关节变毛糙、模糊、受侵蚀,其中8例病变仅局限于一侧或双侧不称，占12%;12例出现关节硬化,其中2例双侧硬化程度不一致,占18%；2例出现关节融合，占18%；其中1例仅有右侧关节间隙变窄而左侧正常(以正常人关节间隙下限是2 mm为标准)。

    表1  66例患者骶髂关节多层螺旋CT扫描表现分级CT表现例数Ⅰ级可疑改变                                                      16/66Ⅱ级        骨皮质局限性硬化,关节面模糊不清和斑块状脱钙,软骨下             24/66侵蚀、毛糙和软骨下微小囊变,关节间隙基本保持Ⅲ级        软骨下严重侵蚀破坏,呈毛刷状或锯齿状,骨质增生硬化,常             12/66为弥漫性,边界不清,脱钙和软骨下囊变明显,关节间隙呈不规则狭窄或宽窄不均Ⅳ级        关节呈骨性强直,普遍骨质脱钙稀疏                                14/66

    3  讨论

    3.1  正常骶髂关节的CT表现［２］  骶髂关节由骶骨和髂骨构成,两个耳状面覆盖关节软骨,周围衬以滑膜,呈裂隙状。骶骨面基本为透明软骨,厚度为髂骨面软骨的2～3倍。髂骨面的纤维软骨层通常不到1 mm厚。骶髂关节分为真正的滑膜部分和非关节的韧带部分,CT可以清楚显示。骶髂关节下部层面为滑膜关节;向头侧上移,滑膜关节逐渐变短,韧带部分逐渐加长;上部层面2/3为韧带占据。滑膜关节间隙:呈裂隙状或略呈S形的低密度影。关节间隙宽度均在2 mm以上。韧带部间隙随层面的上升逐渐加宽,形态不一,变异较大。软骨下皮质髂骨面骨皮质基本对称,但不均匀,由前往后逐渐变薄。95%滑膜关节中部1/3在2 mm以上,1～2 mm者仅占5.0%。皮质边缘模糊者占48.8%。骶骨面恰恰相反,骨皮质常均匀一致,边缘清晰,皮质厚度也较薄,1～2 mm者占62.5%。骶骨面皮质有韧带附着处常不规则,酷似侵蚀。

    3.2  AS的临床特点、实验室检查、CT表现之间的关系  早期的AS中SIJ炎最常见,并被认为是该病最早期表现。曾经认为附着点炎是AS的病理基础,近年研究发现早期SIJ炎病理改变以滑膜炎及关节旁骨髓炎为主要特点,均出现在肌腱、韧带附着点炎发生之前。Francois等［3］曾通过AS患者SIJ活检、尸检与正常组对照发现最早期SIJ炎病理改变以滑膜炎及关节旁骨髓炎为主要特点。王庆文等［4］也通过SIJ细针活检发现滑膜炎和附着点炎并非SIJ炎的最早期病变,且附着点炎的出现可能晚于滑膜炎,并推测SIJ炎可能始自骨髓→血管翳形成→波及软骨下骨板,随后才破坏软骨。

    AS病的临床特点中髋部疼痛最常见,双侧或单侧出现比例无明显差异。骶髂关节炎按纽约标准分5级［５］:0级为正常骶髂关节;Ⅰ级为可疑骶髂关节炎;Ⅱ级为骶髂关节边缘模糊,略有硬化和微小侵蚀性病变,关节间隙轻度变窄;Ⅲ级为骶髂关节面两侧硬化,关节边缘模糊不清,有侵蚀并伴关节腔消失;Ⅳ级完全融合、强直（图1）。本组病例中,CT示骶髂关节的毛糙、模糊、侵蚀（相当于Ⅱ级）,占68.1%;CT示关节面的硬化（相当于Ⅲ级），占50%;CT示骶髂关节的融合（相当于Ⅳ级）,占9.1%。病变处于Ⅱ～Ⅲ级居多。年龄为32.7岁［6］。AS活动期,临床背、髋部疼痛与骶髂关节CT上的侵蚀呈正相关［７］。因此,凡临床中青年男性患者,出现一侧或双侧髋部疼痛,骶髂关节X线检查阴性,均应行CT扫描。CT检查发现骶髂关节模糊、毛糙、侵蚀均应警惕本病。因该征象AS最为常见,视为早期诊断骶髂关节炎的重要条件,文献中也有类似的报道［８］。临床实验室检查HLAB27是一个较特异的指标,本组病例中阳性率为100%,文献报道为90%以上。HLAB27阳性预告值很高，HLAB27阴性者99.9%不会患AS；HLAB27阴性预告值较低，HLAB27阴性者患AS仅1%～6%；AS病人中96%具有HLAB27，而正常人则仅有7%。外周血HLAB27的表达及其表达程度与强直性脊柱炎的发生有很大程度的相关性,HLAB27实验具有高度敏感性和特异性。ESR的加快、升高提示疾病的活动期。临床实验室检查对诊断有重要的参考价值。骶髂关节多层螺旋CT扫描可较满意的显示骶骼关节X线检查不易观察的轻微关节面骨侵蚀及软骨下囊性变或早期的关节间隙改变。综合早期临床表现、CT改变及HLAB27检查结果进行分析能够提高早期诊断正确率，减少漏诊和误诊的出现，是强直性脊柱炎患者争取良好预后的关键。

    A  Ⅰ级：双侧骶髂关节滑膜部髂侧面轻度硬化,无明显关节面下骨质侵蚀改变,左侧似见小囊变影（箭头所示）

    B  Ⅱ级：关节面糜烂、硬化,以糜烂明显,呈融雪状,关节面皮质白线中断,关节间隙无变化（箭头所示）

    C  Ⅲ级：关节面糜烂、硬化,以硬化明显,关节间隙变窄,骨桥形成,关节部分强直（箭头所示）

    D  Ⅳ级：关节强直,伴骨质疏松（箭头所示）

【参考文献】
  ［１］　Kerr R,Resnick D.Radiology of the seronegative spondyloarthropathies［Ｊ］.Clinics Rheum Dis,1985,11:113.

［２］　周修国,林顺发,柯维旭,等.强直性脊柱炎骶髂关节的CT检查［Ｊ］.中华放射学杂志,1991,25(6):333335.

［３］　Francois RJ,Gardner DL,Degrave EJ, et al.Histopathologic evidence that sacroiliitis in ankylosing spondylitis is not merely enthesitis［Ｊ］.Arthritis Rheum, 2000, 9: 2011.

［４］　王庆文,曾庆馀,肖征宇,等.脊柱关节病患者骶髂关节细针活检的病理表现及其临床意义［Ｊ］.中华内科杂志, 2004, 11（8）:832.

［5］ 孟齐明.风湿病临床指南［Ｍ］.北京:中国医药科技出版社,1996：216218.

［6］ 曹来宾,崔建岭,徐爱德,等.214例强直性脊柱炎之骶髂关节与脊柱和骶髂关节病变的关系及CT扫描的评估［Ｊ］.实用放射学杂志,1992,8(4):193198.

［7］ 曹来宾,张立安,徐爱德,等.强直性脊柱炎临床、实验室及影像学分析与评估［Ｊ］.中华放射学杂志,1995,29(2):9598.

［８］　徐德永,杨祖文,曹来宾,等.强直性脊柱炎骶髂关节病变的影像学研究［Ｊ］.实用放射学杂志,1996,12(5):261265.

作者单位：滨州医学院附属医院 滨州市 256603