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【关键词】 AF系统；胸腰椎骨折；植骨
2005年6月—2008年6月采用三维椎弓根系统（atlas fixator，以下简称AF）治疗胸腰段脊柱骨折52例取得满意效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组52例中男34例，女18例，年龄21～52岁，平均年龄31岁。致伤原因：坠落伤26例，压砸伤10例，撞击伤16例。术前神经症状根据Frankel分级［１］：A级8例，B级6例，C级5例，D级17例，E级16例。
1.2 影像学检查 患者术前均进行正侧位X线及CT检查，根据Denis爆裂型骨折分型：A型17例，为严重完全纵向垂直应力所致的上下终板破裂骨折，后凸成角；B型19例，为不完全纵向垂直略带屈应力所致的上终板损伤，脊柱向后成角；C型4例，为下终板损伤伴有向后成角；D型8例，轴向应力伴旋转暴力所致，椎体多为粉碎性骨折，椎弓根间距增宽，椎体后壁可突入椎管，椎板可有纵向骨折；E型4例，轴向应力伴有侧向屈曲，该型除椎弓根间距增宽外，压缩侧可有骨块挤入椎管。椎体后缘骨片突入椎管内占据椎管横截面最小的0%，最大70%，平均30%。
1.3 手术方法 持续硬膜外麻醉后俯卧位，经腰椎后路常规暴露腰椎后部结构，然后用Weinstein定位法［2］，即横突的水平中线与所连接的椎体上关节突外侧缘垂线的交点处，做植入椎弓根钉的打入点，在伤椎上下椎体的两侧椎弓根内分别植入椎弓根螺钉，放置好套筒连接中的正反螺纹角度螺栓，旋入并旋紧椎弓根螺钉尾端的螺帽，椎弓根钉即产生角度螺栓规定的角度，恢复伤椎前半高度，重建生理弯曲。旋转套筒使AF钉延长，产生沿生理弯曲贯通脊柱三柱的均匀撑开力，使伤椎达到解剖复位，双侧横突间植骨或椎体内植骨，对骨折块较大的可打开椎管减压，用L型倒推器将骨折块打入椎体内。术中常规C型臂X光机透视，减少并发症。彻底止血，放负压引流管，依次缝合，包扎，安送病房，术后抗感染治疗，术后48 ～72 h拔引流管。
1.4 结果 术后回访1～4年，平均2年，根据症状、体征、X线及CT结果进行综合评价，腰背部畸形49例完全消失，占总数的94.2%，其余基本恢复。神经恢复情况：除A级8例完全截瘫和1例D级无明显变化外，其余43例皆为1～3级的进步。术前椎体前缘平均压缩51%（30%～75%），术后平均5%（0～10%），复位率达90.2%。后弓角术前平均21°（5～36°），术后为5°（0～12°）。
2 讨论
Denis认为脊柱爆裂骨折是外力作用在脊柱前柱和中柱的轴向压力引起椎体向四周呈爆裂样裂开，骨折片常侵入椎管导致脊髓损伤。因此，对爆裂型骨折复位，获得前、中柱的分离力不可缺少，只有对损伤椎体的匀称三柱前凸撑开才可获得最佳复位［3］。目前椎弓根固定器被广泛应用治疗胸腰椎爆裂骨折，系短节段三柱固定，固定合理且不影响脊柱活动度，具有手术操作简便，手术时间短，术中出血少等优点。AF有重建准确而坚固的生理弯曲，其结构简单，具有在三维空间内的易操作性，而且具有精确的可调整性和坚强的稳定性。通过其在轴向撑开力的多重矫正力作用下，使脊柱能恢复到三维空间内原有的解剖形态及生理弯曲，才能使前纵韧带、纤维环、后纵韧带等结构充分伸展，并牵引位于椎管内骨折块复位，达到解剖复位和有效减压［4］。
在实践中发现严重椎管狭窄、骨块游离、骨块旋转或后纵韧带已损伤等情况下，后纵韧带的牵张力不足以使突入椎管碎块复位，达不到有效的椎管减压目的。故主张对这些病例采用直接椎管减压。我们在本组52例爆裂型骨折的治疗中，根据X线片和CT扫描结果进行评估。对预计间接椎管减压达到有效目的的，手术不打开椎管，避免破坏脊柱的中后柱。对预计间接椎管减压达不到有效目的的，则术中行直接椎管减压。本组52例均减压充分，取得良好效果。
根据Denis三柱理论，由于损伤的机制不同，必须根据不同的骨折类型，采取不同的植骨方式融合不同的节段。对于前中柱损伤的压缩与爆裂骨折，经椎弓根系统固定复位后，椎体呈空壳状，骨结构的破坏依旧存在，此时在椎体前方直接植入骨块，在固定力臂的远端垫入支撑物，可取得即时支撑作用，也有利于骨折椎体早日愈合。伴有椎体压缩骨折的椎体复位后，在椎间植骨的同时向椎体植入骨块，以防椎体滑脱或后突畸形。
【参考文献】
［１］ 金大地.现代脊柱外科学［M］.北京：人民军医出版社，2001：248249.
［2］ 于志和，鲁玉琦，张雷.AF系统复位内固定治疗胸腰段脊柱骨折36例报告［J］.颈腰痛杂志，2002，23（3）：155156.
［3］ Chang KW.A reductionfixation system for unstable thoracolumbar burst fractures［J］.Spine，1992，17：879886.
［4］ 周建华，李顺利，董亚明.AF系统治疗胸腰椎爆裂骨折38例［J］.颈腰痛杂志，2002，23（3）：230231.
作者单位：桓台县人民医院 256400