26例危重孕产妇并发多器官功能衰竭临床分析

【关键词】  妊娠高血压综合征;多器官功能衰竭

多器官功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）是继发于不同疾病的2个或2个以上器官同时在短时间内先后发生功能衰竭的一种临床综合征。子痫前期或子痫、Hellp综合征、胎盘早剥、妊娠并急性脂肪肝、产后出血、产褥感染等是产科多器官功能衰竭常见的诱因，病死率极高。现将我院2002年1月—2007年1月入住ICU的26例产科MODS病例资料报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  产科并发MODS　26例，其中初产妇10例，经产妇16例，年龄23～41岁，平均33岁，孕29～40周，平均36周；本院收治18例，外院转入8例，死亡11例。

    1.2  MODS诊断标准  目前国内尚无统一标准。依据文献［1～3］并结合临床，可按照以下标准：凡在妊娠的基础上出现2个或2个以上器官衰竭者即可作出诊断。①心脏：心动过速，心率＞140次／分或呼吸困难并双肺底湿啰音，发生心力衰竭；②肺脏：呼吸频率大于35次／分，潮气小于3.5 ml/kg，进行性呼吸困难及低氧血症，吸氧浓度分数（FiO2）＜0.21时，动脉血PaO2＜33 kPa(55 mmHg)需机械通气；③肾脏：少尿或无尿持续6 h或24 h尿量小于500 ml，血肌酐＞176.8 mmol/L，BUN持续升高；④肝脏：胆红素＞34 μmol/L,血清谷丙转氨酶增高2倍以上或出现肝昏迷；⑤血液：PT比正常值延长3 s，血小板＜50×109/L；⑥胃肠：吸收障碍，或发生应激性溃疡出血；⑦中枢神经：意识障碍，进行性昏迷；⑧免疫系统：发生难以控制的感染。

    1.3  26例产科并MODS患者原发病、累及器官及预后  见表1。

    2  结果

    2.1  致MODS诱因  子痫前期、子痫并胎盘早剥、产后子痫、Hellp综合征共17例，妊娠并急性脂肪肝4例，产后出血3例，围生期心肌病及产褥感染各1例。

    2.2  MODS启动衰竭器官及患者结局  本资料 MODS启动器官为凝血系统衰竭 17 例，肝脏衰竭4表1  合并MODS患者原发病、累及器官及预后1例，脑衰竭3例，心衰竭1例，肾衰竭1例。MODS器官受损数越多，病死率越高，2个器官衰竭7例，全部存活；3个器官衰竭14例，死亡5例，存活9例，病死率30.77％；4个以上器官衰竭6例，均死亡，病死率高达100%。

    3  讨论

    本组资料产科26例MODS,17例是妊娠期高血压疾病，死亡6例，是孕产妇死亡的主要原因。由于妊娠期高血压疾病病因不明，至今仍然停留在对症治疗水平。因此，该病的治疗问题一直是产科领域难点。尤其是发病较早的早发型重度子痫前期，存在着最为尖锐的母胎之间的利益冲突，严重影响着母婴的生命安全。重度子痫前期未得到及时治疗发展为先兆子痫、子痫或并发胎盘早剥时易诱发MODS，由于病情迅速恶化，虽经积极抢救，因多器官衰竭不可逆转，最终6例死亡。在治疗过程中如何监护各终末器官受累程度和预防各终末器官并发症的发生是关键。产科医师不但要熟知严重并发症的先兆临床症状和体征，更应知晓如何进行实验室的检测及意义，方能在各种终末器官损害尚未能导致MODS前及时终止妊娠是在现阶段治疗妊娠高血压疾病的根本措施。26例MODS中17例凝血功能障碍是MODS的启动器官，又是其它脏器损伤的病理基础。一旦发生凝血功能障碍，机体各脏器负担将明显加重，极易出现多器官功能衰竭。早期诊断凝血功能障碍，阻断MODS发病的序贯过程。有报道妊娠期高血压疾病患者有类似DIC的血液改变，存在亚临床DIC过程［4］。妊娠高血压综合征一旦得不到及时诊治，病情迅速恶化促使亚临床DIC转化为急性DIC，其中17例凝血功能障碍是MODS的启动器官，以凝血系统为启器官死亡3例，先后序贯发生肾、心、呼衰等死亡。因此，早期及时去除产生DIC的各种原发病，阻断MODS的序贯过程，为减少孕产妇死亡十分重要。

    妊娠并急性脂肪肝是妊娠后期的急危重病，病势凶险，病死率高达85%～100%，如能早期诊断，及时终止妊娠，可救母儿生命，本组4例妊娠并急性脂肪，3例经产妇身居农村，发病15～20 d入当地医院分娩后转入住ICU，椐病史、症状体征结合实验室检查、影像检查明确诊断。1例初产妇34周妊娠、双胎（试管），发病20 d入院，24 h内确诊，及时终止妊娠同时入住ICU积极的综合治疗。4例患者因发病时间长，入院时出现3～4个器官衰竭，虽经积极综合治疗（尽快恢复有效血容量，改善微循环，纠正低蛋白血症，血浆置换配以血液透析，预防感染，保肝、降酶、退黄等治疗措施）仍未取得满意疗效。产科医师重视妊娠晚期出现恶心、呕吐、厌食、乏力、黄疸以及肝功能损害，更应知晓特征性的实验室检查、影像检查符合脂肪肝显像，知晓实验室检查排除病毒性肝炎、药物型肝炎、中毒性肝炎和妊娠合并其他肝病等。早期诊断及时终止妊娠是防止妊娠并急性脂肪肝致MODS发生的关键措施。

    产后出血是产科MODS常见诱因，本组资料3例， 子宫动、静脉瘘1例，下段产道裂伤1例，多发子宫肌瘤1例。经保守治疗无效的难治性的产后大出血,均行子宫动脉栓塞（UAE）及成分输血， UAE在控制子宫严重出血的治疗中发挥着重要作用，创伤小安全有效，同时能够保留生育功能。此手术并发症少，可有发热、疼痛、栓塞器官梗死、附血管壁血栓形成等。术后应用广谱抗生素，并加强监护。无并发症发生，无席汉综合征发生，与报道［5］一致。本组资料围生期心肌病、产褥感染各1例。围生期心肌病是妊娠期和产褥期特发的一种扩张型心肌病，病因不清。重度的围生期心肌病可迅速进展至不可逆的致命性心衰，并以左心衰为主，围生期心肌病再次妊娠的复发性高，产后建议绝育。本组资料围生期心肌病人是再次妊娠的复发，迅速进展至不可逆的致命性心衰，虽积极营养心肌、控制心衰、抗栓塞等综合治疗，但终因致命性心衰、呼衰死亡。

    产科医师联合多学科医师救治产科MODS，是降低孕产妇死亡率新举措。产科危重症发生在妊娠晚期这一特定时期，各系统的生理变化，加上分娩带来的创伤和影响，使病情更加复杂和危重，这是产科危重症的抢救不同于其他学科之处，没有任何单一药物或单项治疗能够改变MODS预后。本组产科危重症合并MODS的救治，采用多科综合监护和救治方法，持续心电监护动脉血气分析，血氧饱和度，中心静脉压的监测，凝血因子监测，肝脏功能及电质监测，呼吸支持等，充分发挥各学科的先进理论、治疗经验，积极抢救第一个功能障碍的器官同时兼顾全身各重要器官，确切做好纠正DIC，抗休克，稳定内环境，防治感染，使抢救更加规范。2个器官衰竭，全部存活。3个器官衰竭病死率降至30.77％，抢救成功率得以明显提高。

【参考文献】
  1］　王今达，王宝思.多器官功能失常综合征（MODS）病情分期诊断及严重程度评分标准［J］.中国危重病急救医学杂志，1995，7(6)：346.

［2］ 詹明秀，郑建萍，吴云梅.产科并发重要脏器功能障碍的临床分析［J］.中国妇幼保健，2008,23(15) :20712073.

［3］　曹章, 朱爱霞,史连.孕产妇危重症并发多器官功能衰竭20例诊治体会［J］.山东医药，2005,45(15):56～57.

［4］ 王超,张淑文,阴頳宏,等. 多器官功能衰竭综合征的死亡危险因素分析［J］.中华急诊医学杂志 , 2004,13(02)：110112.

［5］ Wagaarachch PT,Fernando L.The impact of an intensive care unit on maternal mortality［J］.Int J Gynaecol obstet，2001，74(2):199201.

作者单位：滨州医学院附属医院妇产科 滨州市 256603