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【摘要】 目的 探讨老年人重症中暑并发MODS死亡的临床特点。方法 收集分析老年人重症中暑并发MODS死亡病例7例的临床资料。结果 重症中暑患者就诊时体温高于40℃者6例，呈深昏迷状态者7例，均已发生MODS。结论 老年人重症中暑的病死率与过高热、昏迷程度及合并慢性疾病呈正相关系，重症中暑并发MODS能增加其病死率。
关键词 老年人 重症中暑 MODS 病死率
Analysis of7syndomel MODS aged cases died of
serious heatstroke with multiple organ dystunetion
Liu Xia，Zhang Jinsong
First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University210029.
【Abstract】 Objective To study the clinical characteristics of serious heatstroke that caused died of MODS.Methods The clinical information of7aged caseswith serious heatstroke that died by MODS were collected.Results It was found that the temperature of6aged cases with serious heat illness were higher than40℃，all of7cases were in serious coma and with MODS.Conclusion The mortality of serious stroke has positively associated with over-high fever and deep degree of coma.The mortality of serious heatstroke with MODS were increased.
Key words aged cases serious heatstroke MODS mortality
随着全球气候变暖，夏季高温给人类带来了严重的不良影响，威胁着人类的身体健康，尤其是老年人。我院急诊科自2003年7～8月间因中暑死亡8例，其中7例为老年人，且均并发多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfuncˉtion syndrome，MODS），现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 7例死亡病例中，男3例，女4例，年龄60～88岁，平均年龄70.1岁。其中6例患者有并存疾病，其中慢性支气管炎2例，冠心病2例，哮喘1例，糖尿病1例。7例中4例有室外暴晒史，另3例居住条件差，无空调。
1.2 气象资料 气象预报日气温均在35℃以上，最高达39℃～40℃。
1.3 临床表现 本组患者就诊时均呈深昏迷状态，体温高于40℃者6例，就诊前1～2天均有不同程度发热、头痛、乏力、呕吐、多汗等症状。
1.4 实验室检查 白细胞总数和中性粒细胞升高者5例，高血糖者4例，酸中毒者3例，肝功能异常者3例，血AST在97～427U/L，肾功能异常者3例，血Cr在167～245U/L。
1.5 诊断标准 重症中暑诊断标准参照我国2002年卫生部颁布的《职业性中暑诊断标准》，MODS诊断标准参照我国1995年庐山全国危重病学术会议通过的MODS诊断评分标准。
2 治疗方法
根据患者就诊时的病情分别给予头部冰帽局部和全身降温，保持呼吸道通畅，建立人工呼吸、吸氧、控制心衰、脱水、降糖、促醒，保护脑细胞功能，补充水电解质，纠正酸碱平衡、抗休克、抗感染，减轻炎症反应，确保各脏器功能不再进一步受损等。
3 结果
本组患者均发生MODS，累及的器官主要为脑、肺、心、消化道、肝、肾等。其中累及2个器官的1例，累及3个器官的2例，累及4个器官的3例，累及5个器官的1例，并有4例出现顽固性休克。
本组病例均在就诊后28h死亡，主要死亡原因与患者就诊晚、出现MODS有关。在出现MODS的病例中，又以心、脑、肺功能障碍和并发顽固性休克的患者居多。
4 讨论
高温中暑是由于身体内部加外部的热负荷超过了身体的散热能力，且由于出汗率过高导致汗腺疲劳或衰竭，使身体内热量过度积蓄，从而导致体温升高所致 ［1］ 。老年人因各器官功能减退，尤其是脏的贮备力及汗腺功能减退，如再合并慢性疾病，对高温的适应能力减低易发生中暑。
高热不断地攻击机体以及高热对机体细胞膜及细胞内部结构的直接作用，可引起全身细胞产生不可逆的损伤和衰竭，影响到全身各器官系统，最后引起各器官系统产生病变，导致MODS ［2］ 。
重症中暑时由于高热大量丢失体液，使有效循环血量不足，出现主要脏器的低灌注和微循环障碍，从而导致心、脑、肺、肾等脏器功能障碍，出现心肌损伤、心力衰竭、脑缺氧、脑水肿、肺水肿、急性肝肾功能衰竭，以及顽固性休克。此外，高温直接作用均可引起脑、心、肺、肝、肾细胞的坏死而导致这些脏器损害，引起功能障碍。且随着高温持续时间越长，各脏器受损的程度越严重，最终易致MODS。老年人因各器官结构的改变和机能减退及合并有慢性疾病，中暑后对各器官的功能影响更大，更易并发MODS。
重症中暑对免疫系统也产生一定的影响，高温对免疫细胞有直接的毒性作用，引起细胞免疫和体液免疫功能的抑制，中暑时体内各种细胞因子的含量如血清IL-1、IL-6、TNF等均显著上升 ［2］ 。
关于MODS的发病机制目前较全面而广泛接受的是“两次打击造成的炎症反应失控”。首次各种免疫系统及各种炎症介质参与的早期炎症反应，处于“激发状态”;其次炎症和应激反应具有放大效应，产生更多的炎症介质，导致并加重组织细胞损伤和功能障碍，导致MODS 。在MODS的免疫发病机制中，MODS的发生主要与TNF-α、IL-1、IL-6等有关 ［4］ ，而重症中暑可使体内这些因子明显增多，故易并发MODS。中暑发病时间与发生MODS间隔的时间短，有时中暑数小时即可发生。中暑的MODS为首发靶器官无一定的规律，生活性中暑以中枢神经系统功能衰竭为首发症状的MODS较为常见 ［1］ 。本组病例基本具备这一特点。
重症中暑病死率很高，据报道可高达10%～50% ［5］ ，且与过高热、昏迷的程度以及维持的时间有关。体温>40℃病死率达41.7%，<40℃病死率12.8%。老年人重症中暑病死率高达20%～60%，并存有慢性疾病者可增加其病死率。茅志成等报道1989年南京地区老年人重症中暑病死率为35.4%，且随年龄的增加病死率呈直线上升，90岁以上达100% ［6］ 。昏迷时间越长，病死率显著升高。重症中暑如并发MODS，其病死率可高达60%，且病死率随受损系统器官数目的增多而上升，与体温升高基本呈正比关系。其病死率高低也与是否及时发现和及早预防MODS有关 ［1］ 。本组病例就诊时均已出现2个以上的器官功能障碍，且体温均>40℃（1例除外），年龄偏大（平均年龄70.1岁），昏迷程度均较深，且并发有慢性疾病（6例）。
老年人因机体水电解质代谢平衡机能减退及口渴中枢反应迟钝，只要有轻微的原因就会引起水和电解质的紊乱。 本组病例中有6例（占75%）伴有低钠血症。低钠血症可引起脑细胞水肿，使神经细胞受损。有报道低钠血症如处理不当，病死率高达50%～80% ［7］ ，本组病例虽在入院后积极纠正低钠血症，但由于患者就诊时间相对都比较晚，一定程度上已严重损伤了脑细胞，导致了不可逆的改变，加速了患者的死亡。
休克是重症中暑并发症MODS患者死亡的原因之一。因为休克可引起重要脏器的血流灌注不足，细胞缺氧，细胞能量代谢障碍，细胞膜、线粒体和溶酶体系发生一系列变化，导致或加重了MODS的发生，增加了病死率。本组4例有重症休克，在死亡前未能完全纠正。
因高温是重症中暑导致MODS的直接原因，故要降低重症中暑并发MODS的病死率，提高其治愈率，笔者认为早期快速有效的降温治疗是关键。
参考文献
1 茅志成，邬堂春.现代中暑诊断治疗学.北京:人民军医出版社，2000，92-108，264-277.
2 陈忠.高温中暑的病理生理学研究进展.国外医学生理、病理科学与临床分册，1997，17（4）:373-375.
3 张锡增.多器官功能障碍（MODS）的诊断与防治.福州总医院学报，2002，9（3）:210-212.
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5 Simon H B.Hyperthermia.The NewEng J ofMed，1993，329（7）:483-487.
6 茅志成，王一镗，程爱群，等.老年人重症中暑271例分析.中华老年医学杂志，1989，8（2）:67.
7 李育培.小儿低钠血症112例诊断与治疗分析.临床误诊误治分析，1994，17（1）:1.
作者单位:210029江苏南京医科大学第一附属医院急诊中心