连续静脉-静脉血液滤过联合血浆置换对多脏器功能障碍综合征患者血流动力学及氧代谢的影响

　　【摘要】 目的 探讨连续静脉-静脉血液滤过联合血浆置换对多脏器功能障碍综合征（MODS）患者血流动力学及氧代谢的影响。方法 选择MODS患者21例，应用连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）联合血浆置换进行治疗，治疗期间用Swant-Ganz漂浮导管监测血流动力学变化和氧代谢指标。结果 与血液净化（CBP）前比较，CBP治疗后，体血管阻力指数（SVRI）明显改善，平均动脉压（MAP）回升，心率（HR）下降，肺动脉压及肺动脉楔压（PAP、PCWP）也明显降低，动脉血氧分压明显上升（P<0.01），氧供及氧耗均有所增加（P<0.05），动脉血乳酸含量明显降低（P<0.01），混合静脉血氧分压、静脉血氧饱和度及氧摄取率无明显变化（P>0.05）。结论 CBP可改善MODS患者的全身血流动力学状况，提高患者的氧供，但对氧摄取率无明显影响。
   
　　关键词 连续静脉-静脉血液滤过 血浆置换 多脏器功能障碍综合征 血流动力学 氧代谢

  
　　Effects of continuous veno-venous hemofiltration combined with plasma exchange on 　
　　hemodynamics and oxygenation in patients with  multiple organ dysfunction syndrome  

　　Xie Gang，Jiang Chonghui，Zhou Zaisheng，et al.

    Emergency Department People’s Hospital of Zhongshan City，Zhongshan528400.

    【Abstract】 Objective To evaluate the effects of continuous veno-venous hemofiltration combined with plasˉma exchange on hemodynamics and oxygenation in patients with multiple organ dysfunction syndrome.Methods 21patients with MODS were selected and treated with CVVH combined with PE.Hemodynamics and oxygenation were measured or calculated at scheduled intervals by use of Swan-Ganz catheters.Results Indices of systemic vascular resistance（SVRI），mean arterial pressure（MAP），partial pressure of arterial oxygen（PaO 2 ），oxygen delivery（DO 2 ），oxygen consumption（VO 2 ）increased，heart rate（HR），mean pulmonary arterial pressure（MPAP），pulmonary capillary wedge pressure（PCWP），blood lactate concentration decreased significantly and partial pressure of venous oxygen（PvˉCO 2 ），oxygen extraction（OER）did not change after treatment.Conclusion Continuous blood purification can inˉcrease blood and oxygen supply，but it has no significant effects on oxygen extraction of MODS patients.

    Key words continuous veno-venous hemofiltration plasma exchange multiple organ dysfunction syndrome hemodynamics oxygenation
      
　　血流动力学及氧代谢障碍是多脏器功能障碍综合征（MODS）最基本的病理生理过程，在MODS的发展中起着重要作用。血液净化（CBP）是近年应用于MODS的新方法，为MODS的治疗开辟了新的途径。我们自2000年3月采用连续性静脉-静脉血液滤过（Continuous veno-venous hemofilˉtration，CVVH）联合血浆置换（Plasmapheresis，PE）对MODS患者进行治疗，同时观察了治疗前后患者血流动力学及氧代谢的变化，并探讨了其可能机制。

　　1 资料与方法

    1.1 一般资料 21例患者，男13例，女8例;年龄18～51岁，平均（32.4±8.7）岁。其中急性胰腺炎3例，急性中毒6例，钩体病3例，外伤术后4例，严重感染5例。按照1995年全国危重病急救医学学术会议通过的MODS诊断标准，其中2个脏器功能障碍者2例，3个脏器功能障碍者7例，4个脏器功能障碍者9例，5个以上脏器功能障碍者3例。

　　1.2 CVVH及PE方法 采用左股静脉双腔导管作为血管通路，使用BM25型床旁血滤系统（美国Bater公司生产），血滤器采用Fresenius聚砜膜血滤器AV600（膜面积1.4m 2 ，超滤系数400ml·mmHg -1  ·h -1  ）。置换液采用南京军区总医院配方，根据患者血钾情况决定是否加入氯化钾，置换液以前稀释的方式输入。置换液3～5L/h，血流量200～250ml/h，超滤50～250ml/h。在血液滤过前行血浆置换，采用Freseˉnius公司生产的PlasmafluxP2S型血浆分离器，血液量150ml/min，置换时间1.5～2h，置换新鲜冰冻血浆总量1500～2000ml/d。治疗时间3～24d，平均6.3d。抗凝剂采用最小肝素化，首剂0.3～0.5mg/kg，追加2～10mg/h。

　　1.3 观察指标

    1.3.1 血流动力学监测 穿刺左锁骨下静脉置入5F Swant-Ganz漂浮导管达肺动脉，利用多功能监测仪进行监测，分别于CBP开始及结束时测定心率（HR）、心输出量（CO）、肺动脉压（PAP）、肺动脉楔压（PCWP），计算心脏指数（CI）、体血管阻力指数（SVRI）、肺血管阻力指数（PVRL）等。穿刺左侧桡动脉监测动脉压（AP）及平均动脉压（MAP）。

    1.3.2 全身氧代谢监测 CBP前后经桡动脉抽取动脉血测定动脉血pH、血氧分压（PaO 2 ）、二氧化碳分压（PaCO 2 ）、血氧饱和度（SaO 2 ）、血乳酸（LA），经肺动脉导管抽取混合静脉血测定静脉血pH、血氧分压（PvO 2 ）、二氧化碳分压（PvˉCO 2 ）、血氧饱和度（（SvO 2 ），按公式计算动、静脉血氧含量（CaO 2 、CvO 2 ）、氧输送指数（VO 2 ）、氧耗指数（DO 2 ）和氧摄取率（ERO 2 ）。计算公式如下:CaO 2 =Hb×1.36×SaO 2 +0.003PaˉCO 2 ;CvO 2 =Hb×1.36×SvO 2 +0.003PvCO 2 ; VO 2 ×CI×（CaO 2 -CvO 2 ）;DO 2 =CI×CaO 2 ;ERO 2 =VO 2 /DO 2 。

    1.3.3 监测条件 监测期间，血管活性药物剂量保持不 变，机械通气患者通气机参数水平保持恒定。

    1.4 统计学方法 所有数据采用（ˉx±s）表示，治疗前后比较采用Student-t检验，P<0.05为差异有显著性。采用SAS软件包进行数据处理。

　　2 结果

    2.1 CBP前后血流动力学的变化情况 本组病例，在行CBP前，其血动力学表现为高排、低阻等特征。即:心输出量及心脏指数增高，体血管阻力指数降低，血压下降;肺动脉压、肺动脉楔压高，心脏的前负荷重。行CBP后，体血管阻力指数明显改善，血压回升，心率下降，肺动脉压及肺动脉楔压也明显降低，与CBP前比较，差异有显著性。见表1。

　　表1 CBP前后血流动力学的变化 （略）

    2.2 CBP前后氧代谢的变化情况 本组病例，与CBP前比较，行CBP治疗后，动脉血氧分压明显上升（P<0.01），氧供及氧耗均有所增加（P<0.05），动脉血乳酸含量明显降 低（P<0.01），混合静脉血氧分压、静脉血氧饱和度及氧摄取率无明显变化（P>0.05），见表2。

　　表2 CBP前后氧代谢的变化 （略）

    3 讨论

　　MODS尤其脓毒血症所致MODS时，血流动力学及氧代谢发生明显变化。大多数研究表明 ［1～3］  :MODS时，体血管阻力指数明显下降，心输出量和心脏指数相应增加，但体血管阻力指数下降占主导地位，结果仍引起血压下降，组织血供不足。其原因可能与内源性扩血管物质如一氧化氮（NO）等增加及炎症介质使内皮细胞受损，血管反应性降低有关。MODS时，TNF-α等炎症介质可直接损伤毛细血管内皮细胞，致微血管通透性增加，组织水肿，微血栓形成，血流重新分布，从而导致氧摄取障碍，引起全身氧代谢紊乱。

    保持血流动力学稳定，改善氧代谢，提高组织氧摄取率，一直是MODS治疗的重要方面。CBP是近年应用于MODS治疗的一种新方法。CBP对MODS患者的血流动力学及氧代谢方面的研究报道尚少。通过研究，我们发现:行CBP后，外周血管阻力指数明显改善，心脏指数及心输出量也有所增加，血压明显回升，心率减慢，说明CBP可改善全身血流供应，提高组织灌流，有利于组织细胞的代谢。其原因可能与下列因素有关:（1）有效清除循环中心肌抑制因子，使Starling曲线恢复正常，从而改善心肌功能 ［4］  ;（2）CBP可清除某些影响血管舒缩功能及损伤血管内皮细胞的炎症介质如NO、TNF-а等 ［2］  ;（3）CBP可迅速纠正酸碱失衡，从而恢复血管对血管活性药物的反应性。同时，我们还发现:行CBP后，动脉血氧分压明显上升，动脉血乳酸含量明显降低，氧合指数明显改善，氧供明显增加，但氧耗也明显增加，氧摄取率无明显变化，说明CBP可改善气体交换，增加全身氧供，但对氧摄取率无明显影响，组织利用和摄取氧的功能障碍没能得到有效纠正，氧债始终存在，呈现病理性氧供依赖关系。CBP改善氧供可能与血管外肺间质水肿（肺水）大量清除有关 ［5］  。而动脉血乳酸降低可能与CBP对乳酸的直接清除有关。

    值得一提的是，本研究联用了持续血液滤过及血浆置换两种CBP技术，血液滤过可有效地清除过多的水分及炎症介质，而血浆置换可及时、快速地清除循环中的致病因子，如抗体、免疫复合物、同种异体抗原及循环毒素等，改善机体的免疫功能，补充补体、蛋白质、调整素及凝血因子等多种生物活性物质，极大地调整了患者的免疫系统，有效地改善了患者的凝血功能 ［6～8］  。二者联合起到了协同和相互补充的作用。

    CBP在MODS中的诸多作用是其他方法难以替代的，我们的研究结果表明，CBP在稳定患者的血流动力学，改善机体的氧代谢等方面具有重要作用。但MODS的发病机制极其复杂，其预后与其基础疾病及治疗的早晚密切相关，本组21例患者最终死亡9例，死亡率42.8%，其中2例为重症胰腺炎，4例为严重外伤，3例为急性中毒，其最终死亡均与其基础疾病无法得到有效控制、致病因素持续存在有关。

    总之，CVVH联合PE对维持MODS患者重要脏器的功能起了重要作用，延缓了MODS的进程，为积极处理基础疾病，成功救治患者赢得了时间。对MODS患者是一个较理想的治疗方法。

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　　作者单位:528400广东省中山市人民医院急诊ICU 

　　（收稿日期:2004-09-27） （编辑田 雨）