连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎的体会

　　【摘要】 目的  总结连续性血液净化（CBP）治疗重症急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）10例的体会。 方法  在常规内科治疗的基础行CBP治疗。 结果  10例SAP患者死亡2例，存活8例，死亡者占20%，疗效显著，未发现不良反应。 结论  连续性血液净化（CBP）治疗重症急性胰腺炎有明显的治疗效果，值得临床推广。
      
　　     
　　重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是常见的急腹症，起病急，容易发生休克、感染及多器官功能障碍和多器官功能衰竭，病情危重，预后差。至20世纪末连续性血液净化（CBP）技术应用于临床，治疗策略已由“首选手术治疗”转换至“非手术治疗为首选”。如何控制SAP的症状，改善它的转归，成为临床探索研究的重点。我院ICU从2003年7月～2004年12月对10例SAP患者在常规内科治疗的基础上采用CBP治疗，取得了满意效果，现报道如下。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 病例选择 我院ICU收治的SAP患者10例，男6例，女4例;年龄32～76岁，平均（50.53±12.19）岁。患者入ICU时，SAP诊断符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组2000年在杭州会议制订的重症急性胰腺炎诊断标准 ［1］ ，其中出现急性肺损伤1例、急性呼吸窘迫综合征3例和多器官功能障碍综合征（MODS）6例。自发病至接受CBP治疗时间为2～10天，平均（4.96±2.46）天。根据患者的病情演变，对其中5例患者进行了2次CBP治疗，共进行CBP治疗15例次。2例行气管插管，呼吸机辅助呼吸，4例进行无创机械通气。
   
　　1.2 基础治疗 常规包括:（1）抗休克，维持水电解质平衡。（2）胰腺休息疗法，如禁食、胃肠减压、H 2受体阻滞剂和生长抑素。（3）预防性抗生素应用:主要针对肠源性革兰氏阴性杆菌易位，采用能通过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类、头孢他啶、亚胺培南、甲硝唑等。（4）镇静、解痉、止痛。（5）用氟康唑预防真菌感染。（6）营养支持。（7）中药:生大黄胃管内注入以促进胃肠道功能恢复，芒硝局部外敷减轻局部组织水肿，（8）对出现低氧血症的患者使用机械通气治疗。10例患者均未进行手术治疗。
   
　　1.3 方法 CBP使用德国产Fresenius Medical Care ADM08/ABM血滤系统，滤器为Fresenius Ultraflux AV600（聚砜膜）。采用连续性静脉血液滤过方式，置换液结合患者具体情况适当调整电解质成分。静脉通路:股静脉8例、锁骨下静脉2例。抗凝治疗:使用低分子肝素钙2例次，首量1000～2000U，维持量100～300U/h;肝素13例次，首量25～50U/kg，维持量750～1500U/h;根据所检测的活化部分凝血活酶时间和凝血酶时间调整抗凝剂用量。单次CBP治疗时间（30.43±10.33）h，CBP连续治疗24h以上者11例次。血流量200～250ml/min，置换液流量25～45ml/（h·kg）。同时对患者进行中心静脉压（CVP）监测，根据CVP监测结果调整超滤率;对存在肢体水肿的患者，如果CVP<5cmH 2 O，从静脉输入胶体液后继续脱水。

　　2 结果
      
　　10例SAP患者死亡2例，存活8例，死亡者占20%，其中1例因患者有高血压性心脏病诱发心衰而死亡，1例并发DIC死亡。治愈5例，出院时症状、体征完全消除，血淀粉酶正常，CT或B超显示胰腺正常。3例好转出院，症状、体征基本消除，血淀粉酶正常，但胰腺假性囊肿未完全吸收，出院后继续中药治疗。住院最短15天，最长52天，平均37天。
    
　　3 讨论 

　　SAP发病急、病情重，死亡率高 ［2］ 。由于产生大量的炎症介质和细胞因子，机体出现全身性炎症反应综合征（SIRS），由此导致多器官功能损害 ［3］ 。由于机体的全身性炎症反应，血管弥漫性损伤和血管张力改变，在疾病早期阶段，SAP患者就可出现其特有的组织间隙大量液体淤积，机体有效循环血量减少，形成“第三间隙异常”。因此，在这一阶段恰当地清除第三间隙过多液体，有利于患者肺、肾、脑等重要器官功能改善和恢复，并可以逆转这些组织器官功能，避免疾病进一步恶化。
   
　　血液灌流器是一种吸附型的解毒装置，通过具有选择或非选择性的吸附剂的作用，清除体内有害的代谢产物或外源性毒物，达到净化血液目的。本组资料的结果显示CBP治疗过程中患者血液动力学稳定，发热、心动过速以及呼吸困难等症状明显改善。10例患者存活8例，存活率80%，笔者认为SAP合并MODS的患者行CBP时血流动力学稳定，能有效缓解患者的临床症状，这可能与外周血中TNF-α、IL-1β清除有关，早期行CBP能改善SAP的预后。2002年南京军区总院应用CBP治疗SAP26例，也证实了CBP能改善SAP的临床症状，其存活率为87%，其存活率与既往仅用单纯的传统治疗差异有显著性 ［4］ 。目前国内外学者认为CBP主要用于解决SAP早期促炎细胞因子引起的过度炎症反应，从而阻止病情的发展 ［3，5］ 。
   
　　本组患者的治疗结果令人鼓舞。虽无严格地随机对比，但是10例患者的APACHEⅡ评分平均为13.65±5.17，而死亡率却明显降低，除公认的治疗措施外，仅增加了CBP，应该承认这一措施的有效性。
   
　　经过本组病例CBP的应用，笔者体会:（1）SAP并发MODS，APACHEⅡ评分>12者，宜用CBP;（2）CBP对控制脓毒症症状，纠正水、电解质紊乱，治疗ARDS、急性肾衰效果明显;（3）需用CBP者，宜早用;（4）持续、大流量CBP有较好的效果。 

　　【参考文献】
    
　　1 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案.中华普通外科杂志，2001，16（11）:699-700.
   
　　2 姚榛祥.重症急性胰腺炎现代治疗的认识.中华胆外科杂志，1999，5:56-57.
   
　　3 谢红浪，季大玺，龚德华，等.应用CVVH治疗重症急性胰腺炎.肾脏病与透析肾移植杂志，2000，9（6）:510-515.
   
　　4 谢红浪，龚德华，季大玺，等.连续性高容量血液滤过对重症急性胰腺炎患者C-反应蛋白的影响.肾脏病与透析肾移植杂志，2003，12（1）:10.
   
　　5 黎磊石，尹广.创伤后脏器功能不全，石家庄:河北科学技术出版社，1999，110.

　　　作者单位:037008山西大同，大同市第三人民医院ICU（△ 消化科）