连续性血液净化治疗热射病并发多脏器功能不全综合征的临床分析

     ［摘要］   目的   分析连续性血液净化（CBP）技术在热射病并发多脏器功能不全综合征（MODS）患者救治中的作用。方法   对2例热射病合并MODS患者采用Baxter BM25机器行CBP治疗24次，在每次CBP治疗前及治疗后2 h、4 h、8 h分别取血样，采用ELISA法检测肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-8（IL-8）的含量，并分别于治疗前与治疗后即时取血化验肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、总胆红素（TBIL）、血肌红蛋白（bMb）浓度。结果   2例患者24次CBP后血浆TNF-α、IL-1、IL-8水平均明显下降（P＜0.05），血清BUN、SCr、bMb、TBIL均有不同程度降低（P＜0.05或＜0.01）。 结论   CBP能清除热射病并发MODS患者血浆中的细胞因子，并可以改善肝、肾功能指标，有效阻止MODS的进展。

    ［关键词］   持续性血液净化；热射病；多脏器功能不全综合征；细胞因子

      Clinic analysis of heartstroke associated with multiple organ dysfunction syndrome treated by continuous blood purification

    HE Junfeng,GAO Juping,LI Bing.Department of ICU,the Affiliated Hospital of Medical College,Qingdao University,Qingdao 266071,China

    ［Abstract］   Objective   To analyze the role of continuous blood purification(CBP) in treatment of heartstroke associated with multiple organ dysfunction syndrome(MODS). Methods    2 patients met heartstroke associated with MODS were treated 24 times with Baxter BM25 CBP.The plasma TNF-α,IL-1,IL-8 were measured by ELISA at 0,2,4,8h following CBP,and the levels of Bun,SCr,totle Bil,blood Mb.  Results   The plasma concentrations of TNF-α,IL-1,IL-8 decreased actually(P<0.05).The levels of Bun,SCr,totle Bil,blood Mb descended at the different extent(P<0.05 or <0.01).Conclusion   CBP can remove many inflammatory cytokines in plasma,and improve the function markers of liver and kidney in the patients met heartstroke associated with MODS.

    ［Key words］   continuous blood purification;heartstroke;multiple organ dysfunction syndrome;cytokine

    热射病是因高温引起体温调节中枢功能障碍，热平衡失调致使体内热蓄积，是中暑最严重的一种类型。它可对机体造成广泛的损伤，导致多脏器功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）。近年来发现，连续性血液净化（continuous blood purification,CBP）技术在救治各种原因导致的MODS患者有较好的疗效，但应用于热射病并发MODS方面的研究很少。我们对2例热射病并发MODS患者进行了24次CBP治疗，临床分析如下。

    1   资料与方法

    1.1   一般资料   病例选自2005年8月我院收治的军事训练时患热射病并发MODS患者2例，均为男性，19岁。热射病的诊断标准依据我国《职业性中暑诊断标准》（GB11508-89）。MODS的诊断标准参照我国1995年庐山全国危重病学术会议通过的MODS诊断评分标准，均发生了包括脑、肾、肝、消化道、胰腺在内的重要器官功能障碍。入院时2例患者均处于休克状态，同时并发了横纹肌溶解症、弥漫性血管内凝血（DIC），在治疗过程中均出现菌血症和二次横纹肌溶解。

    1.2   治疗方法   在抗休克、水化治疗、碱化尿液、药物保护各大脏器功能的基础上，2例患者每日1次，共行24次CBP治疗。采用Baxter BM25机器治疗，具体方法见表1。2例均采用股静脉插管建立血管通路，采用瑞典金宝公司生产的AN69膜透析器，肝素使用普通肝素，剂量25 mg，追加12.5 mg/4 h。血流量100~150 ml/min，连续性静脉—静脉血液滤过（CVVH）全部采用后稀释法，透析液流量30~50 ml/min，为达到降温效果，透析液温度控制在4 ℃。置换液为新鲜冰冻血浆，流量为30 ml/min，每次置换2 L。透析液配方参考季大玺等配方［1］。

    1.3   监测指标   治疗过程中持续体温、心率、血压、中心静脉压监测。在每次CBP治疗前、治疗后2 h、4 h、8 h时取血样，采用ELISA法检测TNF-α、IL-1、IL-8的浓度，试剂盒由美国Bioscience公司提供，检测灵敏度为30 pg/ml,批内、批间误差均＜9.5%，操作步骤按其说明书进行。另分别于治疗前与治疗后即时取血，应用全自动生化分析仪（日本Roche 7600型）检测肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、总胆红素（TBIL）、血肌红蛋白（bMb）。 表1   2例MODS患者24次CBP方法（略） 注：CVVH为连续性静脉-静脉血液滤过；PE为血浆置换；HP为血液灌流

    1.4   统计学方法   应用SPSS 10.0软件包进行统计分析，各统计指标以均数±标准差(x±s)表示。计量资料的组间比较采用方差分析和q检验,P＜0.05具有统计学意义。     

    2   结果

    2.1   CBP对心血管系统的影响   2例患者均能耐受CBP治疗，生命体征平稳，血流动力学指标良好，全身水肿逐渐减轻。治疗中体温下降至正常范围，血压平均为（122.8±23.4）/（74.2±18.6）mmHg，中心静脉压波动在9~14 cmH2O。

    2.2   出血情况   无因治疗出现出血倾向或加重出血倾向者。     

    2.3   肾功能、胆红素指标的变化   CBP治疗前后，血清BUN、SCr、TBIL、bMb变化差异有显著性（P＜0.05）。见表2。表2   CBP治疗前后肾功能及胆红素指标变化比较   (略)

    2.4   外周血细胞因子的变化   CBP治疗后2h及4h，血浆TNF-α、IL-1、IL-8水平明显低于CBP治疗前，差异有统计学意义。见表3。表3   CBP治疗前后细胞因子的变化   (略）注：治疗后各时段与治疗前相比，P＜0.05

    2.5   转归   2例患者经抗休克、CBP、纠正DIC、抗感染等综合治疗后，均康复出院，且未留任何后遗症。

    3   讨论

    中暑指体温由于失控或调节障碍而被动地升高，超过了体温调定点水平的一种病理性体温升高过程。热射病是重症中暑的一种类型。一般认为中暑的发病机制是由于身体内部或外部的热负荷超过了机体的散热能力，使身体过度蓄热导致过热。高热可直接损伤细胞膜和细胞内结构，使蛋白质热变性，改变脂膜的流动性，损伤线粒体，从而造成组织细胞的广泛损伤，引起MODS。近年的研究表明，感染、创伤、高热等均可诱发初期的炎症反应及大量的炎性介质的释放，成为发生全身性炎症反应综合征（SIRS）、代偿性抗炎反应综合征（CARS）和MODS的重要环节，而早期控制炎症反应，阻断其发展或有效清除循环中的炎性介质可能是防治SIRS、CARS和MODS的关键［2］。CBP是近年来在间歇性血液透析基础上发展起来的血液净化技术，它可以非选择性地清除血液中的炎症介质，有利于重建内环境的稳态［3］。炎症介质中的细胞因子TNF-α、IL-1、IL-8是目前被公认的能较好地反映SIRS的指标［4］，本研究观察到，CBP治疗后血浆TNF-α、IL-1、IL-8水平较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），证明了CBP具有清除体内炎症介质的作用。因此，重症中暑后早期应用CBP治疗，可减轻SIRS，防止MODS出现，或改善已有的MODS，从而改善患者的预后。本文所观察的BUN、SCr、TBIL、bMb等指标，在CBP治疗前后，差异有显著性（P<0.05），这也从功能指标上说明该2例患者能够救治成功，在很大程度上得益于早期使用了CBP治疗。另外，与间歇性血液透析相比，CBP更符合生理状态，血流动力学更稳定，机体液体入量控制更良好［5］，其中血浆置换（PE）与血液灌流（HP）可清除体内有害的大分子物质，这与我们观察的结果是一致的。就本研究中2例患者而言，需要积极有效的降温治疗，采取物理或药物降温有时难以起到预期的效果，在行CBP治疗时，使透析液温度保持在4 ℃，可起到相当好的降温效果。在治疗过程中，2例患者均并发了横纹肌溶解及菌血症，前者所产生的肌红蛋白可导致急性肾衰竭，后者所产生的内毒素可诱导巨噬细胞产生TNF-α等细胞因子，加重MODS。应用CBP治疗既有效清除血肌红蛋白，又能清除炎症细胞因子，很好地保护了各大脏器功能。故不论是对热射病本身，还是对其所发生的并发症所导致的MODS，早期应用CBP治疗是正确而有效的。

    ［参考文献］

    1   季大玺.连续性肾脏替代治疗技术的现状.肾脏病与透析肾移植杂志，2000,9(2):75-79.

    2   Giovanni C,Claudio R,Giuseppe M,et al.Role of soluble med iators in sepsis and enal failure.Kidney Int,1998,53(S66):79-83.

    3   Ronco C,Tetta C,Mariano F,et al.Interpreting the mechanisms of continuous renal replacement therapy in sepsis:the peak concentration hypothesis.Artic Organs,2003,27(9):792-801.

    4   Endo S,Kasai T,Inana K.Evaluation of procalcition in levels in patients with systemic inflammatory response syndrome as the diagnosis of infection and the severity of illness.Kansenshogaku Zasshi,1999,73:197-204.

    5   许元文,余学清,梁艳冰,等.连续性肾替代治疗与间歇性血液透析治疗多脏器功能障碍综合征的疗效比较.中华肾脏病杂志,2001,17(11):290-293.

   作者单位： 266071 山东青岛，青岛大学医学院附属医院综合ICU

　  (编辑：夏   琳)