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连续性血液净化（CBP）疗法是缓慢、连续地排除机体内过多的水分及有害毒素（包括细胞因子及炎症介质），比间断的血液透析更接近肾脏的作用，更符合生理状态，从而改善急危重症患者的预后。
CBP技术是近年来国际国内在危重症治疗技术中的重大进展，与传统的血液透析技术相比，CBP具有以下特点：(1)血流动力学稳定；(2)溶质清除率高；(3)清除炎症介质；(4)营养改善好；(5)改善组织氧代谢；(6)保持水电解质酸碱平衡；(7)生物相容性好。因此，该治疗技术临床适应证包括：(1)各种原因所致的重症急性肾功能衰竭；(2)多器官功能不全综合征（MODS）；(3)非急性肾功能衰竭疾病：重症感染、ARDS、药物或毒物中毒、挤压综合症、乳酸酸中毒、体外循环手术、充血性心力衰竭、肝功能衰竭等。
我科自2003年至今借助移动式血滤机行CBP先后治疗近十余例危重病人，均取得了令人满意的疗效，本文就其中2例因急性坏死性胰腺炎致MODS病人的治疗，浅谈CBP技术在此类病人中的应用。
1 病例资料
本组病例中男1例，72岁；女1例，44岁。均因上腹不适于我院外科就诊，经常规检查确诊为急性胰腺炎。入院后病情进行性加重，病程中先后出现烦躁等精神症状加重、少尿急性肾衰、ARDS、心律失常或心衰、胰腺超声及CT均可见胰腺肿胀并可见胰腺坏死区及胰周积液。生化检查可见白细胞（WBC）均超过30×109/L，明显核左移；肝肾功生化异常进行性加重；面罩吸氧时血氧饱和度（SpO2）低于95%；C反应蛋白（CRP）均超过300mg/L。故急性坏死性胰腺炎、MODS诊断明确。
经外科系统治疗后，2例病人病情仍无好转，于是开始行CBP治疗。采用连续性静静脉透析滤过方式，以滤过为主，置换液每小时2000～4000ml不等，观察主要指标为神志变化；生命体征中的心率、血压、呼吸频率；理化检查WBC、SpO2、CRP的变化。
2例病人经CBP治疗24h后，烦躁明显减轻， 问话回答正确，能主动配合治疗。心率及血压未经特殊药物（如升压药、西地兰等）应用已稳定于正常范围内。自觉气短症状缓解，呼吸频率不超过25次/min，鼻塞吸氧时SpO2不低于98%。WBC及CRP较入院时明显下降。因我院无法检测细胞因子等炎症介质，故该项目无法监测。
CBP治疗48～72h后，2例经常规药物治疗均能稳定病情，未有病情加重趋势，故CBP治疗结束。CBP治疗前后观察项目比较见表1。 表1 CBP治疗前后观察项目比较
2 讨论
2.1 MODS的发病过程
2.1.1 MODS相关的几个概念 ①全身炎性反应综合征（SIRS）：指机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎性反应。包括由细菌等微生物感染导致者（Sepsis）以及由胰腺炎、烧伤、外伤等其他因素所致。②多器官功能不全综合征（MODS）：指急性疾病时出现两个或两个以上器官功能的改变，机体的内环境必须靠临床干预才能够维持。③多器官功能衰竭（MOF）：指在损伤因素的作用下，机体序贯性发生两个或两个以上器官或系统的功能衰竭，且受损程度进行性发展。
2.2.2 发病过程 MODS可以相对地分为原发性和继发性。原发性MODS是由明确的损伤因素引起，器官功能的损伤出现早，并与病因的损伤因素直接相关，或者说是由损伤因素本身直接导致的器官功能损伤。例如，子弹的贯通伤导致的肺、肝、肾的功能损伤。继发性MODS中器官功能损伤不是由病因的损伤因素直接引起，而是机体炎性反应的结果。SIRS始终存在于MODS的发生发展过程中，从而导致了似乎与原发损伤无关的远隔器官的功能损伤。有时损伤因素作用于机体后，经过一段时间的潜伏期之后才出现继发性MODS。继发性MODS是ICU病人发生MODS的主要类型。目前已有证据表明，在SIRS过程中大量细胞因子的释放是导致MODS的基础［1］。机体在受到损伤后不同的组织细胞释放出众多的细胞因子是机体对损伤的正常反应，细胞因子的功能具有高度的多向性，可以产生多种不同性质、不同程度的生理效应。机体对细胞因子通过受体、拮抗及其他方式进行复杂调控，连续地控制细胞因子的释放和作用。如果这种平衡范围较广或者开始失衡，则引起SIRS，继而引发MODS。
2.2.3 MODS发病原因
损伤 机体应激反应 炎性介质 SIRS 范围扩大或失衡 范围缩小或平衡 MODS 治疗无效 MOF可见，各种细胞因子等炎性介质的作用不可忽视，而其失衡更是MODS发病的主要原因。
2.3 CBP在MODS中应用的理论依据 人们已经认识到各种炎性介质在SIRS及MODS中的地位，但是目前尚无有效药物控制如此多样的炎性介质，所以人们将注意力转向应用体外疗法清除细胞因子等炎性介质和循环中的内毒素。这就是CBP治疗MODS的初步理论依据。Gomez的研究表明，脓毒血症动物在血液滤过时可清除许多炎性介质，如果把这些炎性介质再注入动物体内则可产生脓毒血症［2］。因此，应用CBP治疗MODS有合理的治疗思路。
2.4 CBP在MODS中的作用
2.4.1 炎性介质的清除 CBP中应用高通量透析器可清除相对分子量大于30000的溶质，这些炎症介质是导致SIRS的危险因素，通过CBP的清除，改善MODS的预后。Bellomo等证实，CBP可减轻SIRS，从而显著减少全身性感染及MODS患者的血管活性物质的用量［1］。近几年研究表明透析膜吸附也参与炎性介质的清除。部分细胞因子在通过透析膜时被膜吸附直接清除，无需膜的物质转运。谢红浪等［3］发现，CBP时应用聚酰胺膜能清除肿瘤坏死因子（TNF），并使血浆中TNF水平下降，但超滤液中未检出，提示它是以吸附清除为主。
2.4.2 内毒素的清除 在MODS的发病中，内毒素同样起着关键性的作用。内毒素含量增高将使机体产生大量细胞因子等炎性介质，造成严重的组织损伤，与血流动力学紊乱、代谢异常、感染性休克、MODS和死亡等密切相关，如能将体内内毒素清除将减轻或防止炎症反应。Kodama等［4］的试验表明，应用聚苯乙烯纤维膜治疗42例脓毒血症患者，治疗前后血中内毒素降低超过60%，提示CBP对内毒素的清除确实有效。但应强调要在脓毒血症的早期进行，否则疗效无明显改善。
2.4.3 稳定内环境 CBP具有血液透析相同的优点，对于清除间质中多余的水分，改善离子紊乱及酸碱平衡效果确切。对于保证危重患者大量静脉用药时的体液平衡及营养支持的作用不可替代。Reeves等［5］证实，在使用CBP过程中，心血管功能稳定，患者的平均动脉压、心脏指数、心输出量均会升高，平均肺动脉压降低，PaO2上升，动脉氧分压得到改善。
2.4.4 CBP疗法分类 ①SCUF—连续缓慢超滤；②CAVH—连续动静脉血液滤过；③CVVH—连续静静脉血液滤过；④CAVHD—连续动静脉血液透析；⑤CVVHD—连续静静脉血液透析；⑥CAVHDF—连续动静脉血液透析滤过；⑦CVVHDF—连续静静脉血液透析滤过。
2.5 结论
(1)MODS是一个连续发展的动态过程，临床医师应关注从SIRS到MODS整个过程的动态变化，不应局限于某个阶段，力求早期诊断，提倡多学科的相互协作，理想的治疗是早期干预SIRS的发展。(2)炎性介质的大量且过度释放及机体对抗炎调控的失衡是导致MODS的主要矛盾，CBP可以清除这些炎症介质，从而控制MODS的进展，为临床治疗争取时间。(3)强调CBP应尽早开始。对于预计将出现SIRS的病人，在器官发生不可逆的功能损害（MOF）之前，应用CBP清除炎症介质越早越好，一旦发生MOF，则疗效极差。
【参考文献】
1 Bone R.Immunologic dissonance : A continuing evolution in our understanding of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and the multiple organ dysfunction syndrome (MODS). Ann Intern Med,1996,125:68.
2 Gomez A, Wang R, Unruh H et al. Hemofiltration reverses left ventricular dysfunction during sepsis in dogs. Anesthesiology, 1990,8:161.
3 谢红浪.连续性肾脏替代治疗对外周血细胞因子的影响.肾脏病与透析肾移植杂志，1999，3：217.
4 Kodama M, Aoki H, Tani T. Hemoperfusion using a polymyxin B immobilized fiber column for the removal of endotoxin. In: Levin J, Alving CR, Munford RS, eds: Bacterial Endotoxin: Recognition and Effector Mechanisms. Amsterdam. The Netherlands Elsevier Science Publishers, 1993.
5 Reeves JH, Butt WW, Shann F，et al. Continuous plasma in sepsis syndrome. Crit Care Med, 1999,27:2096.
作者单位： 118002 辽宁丹东，丹东市中心医院肾内科
(编辑：若 木)