重型颅脑损伤后血糖和甲状腺素水平的变化及意义

【关键词】  颅脑损伤；血糖；甲状腺激素

颅脑损伤不仅造成严重的神经系统功能障碍，而且可引发一系列内分泌代谢变化。2004—2008年笔者随机检测36 例重型颅脑损伤后血糖（Glu）和甲状腺素（T3 和T4）水平的变化，并讨论其临床意义。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  本组男27例，女9例，年龄18～78岁。伤后8 h内收入院治疗，均无复合伤。伤后GCS均在8分以下，一侧瞳孔散大13例，双侧瞳孔散大5例。脑挫裂伤7例，脑实质内血肿8例，硬膜下血肿14例，硬膜外血肿16例，开放性颅脑损伤2例。硬膜下血肿伴脑挫裂伤7例，伴原发脑干损伤5例，继发脑干损伤15例。入院后手术治疗32例，非手术治疗4例；存活27例，死亡9例。全组病人伤前均无糖尿病和甲状腺疾病。所有患者均行CT检查，血肿量40 ml以下6例，40 ml以上30例；中线结构移位5  mm（包括无移位）以内17例，5～10 mm 9例，＞10 mm 10例。

    1.2  血糖和甲状腺素测定  Glu试剂盒采用温州伊利康生物技术有限公司产品，仪器为美国CN560型全自动生化分析仪，Glu采用葡萄糖氧化酶法测定。甲状腺素（T3和T4）采用磁性酶联免疫定量分析法（分析仪、混匀器购自瑞士Serono 公司，试剂由Biodata 生物免疫系统工程公司提供），全部患者于入院后24 h 内抽取静脉血8 ml（抗凝）分离血清，置于-45 ℃冰箱冻存待测。对患者分别于伤后24、48、72 h 及2 周复测1 次，动态观察其变化。同时检测30名健康体检者血清中上述各项指标作为对照组。

    1.3  统计学处理  两组比较采用t检验，P＜0.05为有统计学意义。

    2  结果

    2.1  颅脑外伤后24 h 内及正常对照组Glu和T3 、T4检测结果见表1。结果显示颅脑外伤后Glu、T4含量急剧升高，而T3明显降低，与正常对照组比较，P＜0.01。

    2.2  颅脑外伤后动态检测各项指标结果见表1。伤后48 h Glu、T4 仍持续升高，低T3 仍很明显，至72 h 后上述各项指标值逐渐恢复。2 周后复查多数患者已接近正常水平。

    表1  颅脑损伤后血糖和甲状腺激素水平动态变化（x±s）组   别     n   Glu（mmol/L）   T3（mmol/L）  T4（mmol/L）健康对照组    30    4.6±1.3        0.042±0.0031025.1±154. 2颅脑损伤组                       24 h      36    10.5±2.8△          0.019±0.005△1349.8±143.2△     48 h      36    11.3±1.9△       0.016±0.006△1621.7±163.4△     72 h      36     5.5±2.1*        0.032±0.007* 1019.8±146.5*  注：与对照组比较，△P＜0.01,*P＞0.05

    3  讨论

    通过对重型颅脑损伤患者血清Glu的检测，结果显示，重型颅脑损伤患者血清Glu水平显著高于健康对照组。重型颅脑损伤患者高Glu发生的原因有：①颅脑损伤引起机体应激激素多巴胺、糖皮质激素及胰高血糖素的分泌增高。②由于损伤性应激和下丘脑垂体肾上腺轴调节功能障碍，均可导致Glu升高。③创伤应激时，血中胰岛素水平可显著降低［1，2］；组织细胞的胰岛素受体数目可显著减少［3］，这些也是造成Glu水平增高的原因。④颅脑损伤引起的脑中线结构受压，加重了下丘脑和垂体前叶功能障碍，使胰高血糖素/胰岛素比值增加，造成糖原消耗，葡萄糖利用障碍，内源性糖的生成大大增加，从而导致血糖控制困难［4］，加重了病情，致使预后不良。重型颅脑损伤后高血糖加重血脑屏障损害，抑制腺苷生成和释放，导致钙离子代谢Na+K+ATP酶活性降低，ATP再生被破坏，以致脑缺氧后无氧酵解增强，导致酸中毒降低了脑组织对葡萄糖的利用，形成恶性循环，进一步加重脑损伤。因此，检测血清Glu水平，既可作为判断颅脑损伤严重程度的一个指标，又对评估预后及指导治疗具有一定的指导意义。

    下丘脑垂体为神经内分泌中枢，调控着机体内分泌和代谢功能，对多脏器、系统功能有广泛的影响。颅脑损伤可致下丘脑垂体甲状腺轴功能异常已为临床证实［４］。颅脑损伤时由于神经内分泌功能紊乱，常导致一系列代谢异常，引发神经源性多器官功能不全。本研究结果表明，急性颅脑外伤后血清T4 水平显著高于对照组，而T3 显著低于对照组，这种变化在损伤急性期（72 h 内）尤为明显。其主要原因是由于下丘脑及垂体原发或继发性损伤所致。颅脑损伤常累及下丘脑，甚至直接损伤垂体及垂体柄。颅底骨折，特别是通过蝶鞍的颅底骨折，外伤时脑组织在颅腔内移动及伤后继发性脑、垂体肿胀等，均可影响、甚至破坏下丘脑血供及垂体门脉循环，造成下丘脑及垂体前叶梗死。血清低T3 、高T4 主要是由于甲状腺素释放激素（TRH）缺乏所致。TRH 广泛存在于脑、脊髓组织，但以下丘脑正中隆起浓度最高，其次为弓形核、室旁核。下丘脑损伤使TRH 分泌减少，首先影响垂体前叶分泌TSH，进而影响甲状腺素分泌。已经证实，TRH 不仅有神经内分泌调节作用，对中枢神经系统也有广泛的生理活性效应。常态下，血循环中和蛋白结合的T3 、T4 与少量游离的T3 、T4 处于动态平衡状态，但只有游离的T3 、T4 才能进入靶细胞发挥生物效应，而T3 与蛋白结合的亲和力远较T4 弱，易进入靶细胞。大部分T3 来自T4 的转化。脑外伤后，由于血肿、挫裂伤灶及继发性脑肿胀等引起颅内压增高、脑缺血、缺氧，使神经细胞内酶活性降低，还原型辅酶Ⅱ和谷胱苷肽形成减少，5脱碘酶活性减弱，使T3 转化为T4障碍，这是低T3、高T4 的又一原因。创伤应激反应可致皮质醇增高（内源性），为治疗脑水肿、降低颅内压应用地塞米松（外源性皮质醇）也抑制5脱碘酶活性，引起T3 下降、T4 升高。Aun 等［6］认为，颅脑损伤后血清T3 持续下降、T4 持续升高者预后不良，早期补充外源性甲状腺素有益于病情好转。

    急性严重颅脑损伤后还可引起体内其它神经内分泌激素的变化，但其内在联系如何，是否有协同作用，以及对病情和预后的有何影响等等，是一个极其复杂的病理生理过程，有待进一步探讨。

【参考文献】
  ［1］ 刘云全，刘永吉，王世滨，等.急性重症脑外伤患者儿茶酚胺含量变化的临床意义［J］.中华神经外科杂志，1990，6（3）：168.

［2］ Song EC,Chu K,Jeong SW,et al.Hyperglycemia exacerbates brain edema and perihematomal cell death after intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，2003，34(9):2 2152 220.

［3］ 杨钢，毕钢，万瑜.各种应激时大鼠血浆环苷酸、皮质酮、胰岛素含量的变化［Ｊ］.中华内分泌代谢杂志，1999，8（4）：229.

［4］ 龚德生，孔云龙，邵耐远，等. 颅脑损伤后血清垂体前叶激素及甲状腺素水平的变化及意义［Ｊ］.中华创伤杂志，2000，16（1）：3234.

［5］ Aun F , Medeiros GA , Birolini YD,et al.The effect of major trauma on the pathways of thyroid hormone metabolism［J］.J Trauma , 1983,23：10481051.

（收稿日期：20090310）

作者单位：天津市蓟县人民医院神经外科 301900