点击显示 收起
【关键词】 食管癌，手术治疗，胃排空障碍，球囊扩张
2001年1月—2007年1月我院共实施食管癌切除784例，其中颈部吻合226例，主动脉弓上吻合396例，主动脉弓下吻合162例，术后3例发生了严重术后胃排空障碍，其中2例病人二次手术均未能解决排空障碍，后经介入球囊扩张治疗缓解了症状，术后分别随访了19个月、15个月和3个月，生活质量良好，现报告如下。
1 临床资料
病例1.男性，65岁，中段食管癌，行三切口食管癌切除、胃食管颈部吻合、幽门成形、空肠造瘘术，术后给予肠内营养，排气、排大便后鼻胃管引流胃液仍较多，术后7 d泛影葡胺造影示胸胃排空不畅，调整胃管继续胃管引流并给予胃动力药物治疗;术后10 d造影示胸胃裂孔处完全梗阻，考虑梗阻可能是粘连压迫或网膜疝入裂孔所致，术后13 d行开腹探查，术中发现胃无扭转、无裂孔疝，裂孔下方胃窦部表面有致密粘连压迫，松解粘连并进一步扩大裂孔，结束手术;术后17 d造影仍示裂孔处梗阻，术后18 d行胃镜检查，胃镜顺利通过裂孔、幽门进入十二指肠，未发现机械梗阻;术后25 d行放射介入球囊扩张，用直径36 mm球囊扩张裂孔处及裂孔下胃窦部，扩张后即见造影剂顺利排入十二指肠及空肠，经口进食后无梗阻发生，术后28 d治愈出院。
病例2.男性，65岁，中段食管癌，行食管癌切除胃食管主动脉弓上吻合术，术后7 d排气、排便，术后8 d泛影葡胺造影示幽门排空缓慢，继续胃肠减压并给予胃动力药物治疗，术后10 d带管进食少量流食，出现严重胃扩张，随禁饮食并持续胃肠减压。术后13 d造影仍示幽门梗阻，考虑梗阻可能是粘连压迫或幽门痉挛所致，当日行剖腹探查，术中发现胃无扭转、无裂孔狭窄及膈疝，膈下胃窦部致密粘连带压迫，松解粘连带胃窦部膨胀良好，逆行置入胃减压管并空肠造瘘，结束手术。术后18 d造影示造影剂仍不能通过幽门，经保守治疗12 d胃仍不能排空，术后31 d行放射介入球囊扩张，用直径34 mm球囊扩张幽门及膈下胃窦部，扩张后即见造影剂顺利排入十二指肠及空肠，经口进食后无梗阻发生。
病例3.女性，62岁，中段食管癌，行食管癌切除胃食管主动脉弓上吻合术，术后8 d排气、排便，术后9 d泛影葡胺造影示幽门排空缓慢，拔除胃管后进流食，逐渐出现胸闷、呕吐症状，胸透示胸胃扩张，术后14 d给予胃肠减压、洗胃及药物治疗，术后20 d造影示幽门梗阻，术后22 d行放射介入球囊扩张，用直径36 mm球囊扩张幽门及胃窦部，扩张后即见造影剂顺利排入十二指肠及空肠，经口进食后无梗阻发生，术后26 d治愈出院。
2 结果
3例病人经介入球囊扩张治疗后短期内完全恢复经口进食，治疗后2周、4周复查造影均示无明显胃液储留、无梗阻现象，均顺利完成术后辅助放射治疗，术后分别随访了19个月、15个月和3个月，生活质量良好。
3 讨论
食管癌切除胃食管吻合术后有少数病人会出现胸腔胃排空障碍，发生率在1.1%～2.8% [1～3]。原因有两类，①功能性原因：去迷走神经导致胸腔胃张力降低、蠕动减弱或消失;幽门痉挛;胸腔负压导致胸腔胃与膈下胃及十二指肠压力阶差减低。②器质性原因导致的机械梗阻，多与手术操作不当或发生并发症有关，主要有：胸腔胃180°以上的扭转，胃十二指肠游离不够过度牵拉，膈胃裂孔过小狭窄，胸腔胃留置过多、不舒展或折叠成角，发生膈疝，粘连带压迫膈下胃窦及幽门。术后发生胸胃排空障碍明显延长住院时间，加大病人的经济负担，更重要的是对需术后辅助放、化疗的病人造成治疗延误，对病人的长期预后带来不良影响，因此对术后出现的胃排空障碍要尽早明确诊断、及时有效地进行治疗。
术后因胃扭转、膈胃裂孔狭窄、膈疝等机械原因引起的胃排空障碍症状出现早，诊断容易确立，需尽早手术治疗[4]。而由幽门痉挛、胃无动力等引起的功能性胃排空障碍确诊有时存在困难，保守治疗需时太长。为有效预防术后出现幽门痉挛及胃排空障碍，近几年我们对颈部吻合的病人术中常规附加幽门成形及空肠造瘘术，取得了良好效果。但仍有1例病人出现严重胃排空障碍，考虑梗阻可能是粘连压迫或网膜疝入裂孔所致，行二次开腹手术，发现裂孔下方胃窦部表面有致密粘连压迫，松解粘连并进一步扩大裂孔，术后造影仍示裂孔处梗阻，行胃镜检查，胃镜顺利通过裂孔、幽门进入十二指肠，未发现机械梗阻，此时考虑排空障碍主要有胃无力的原因，同时可能裂孔下方胃窦部又形成新的粘连，于是试行放射介入球囊扩张，用直径36 mm球囊扩张裂孔处及裂孔下胃窦部，扩张后即见造影剂顺利排入十二指肠及空肠，经口进食后无梗阻发生，术后28 d治愈出院。回顾性分析此例病人，术后7～10 d期间行球囊扩张亦有可能解决问题，从而避免二次开腹手术之苦。例2病人主动脉弓上吻合术，术后7 d排气、排便，术后8 d泛影葡胺造影示幽门排空缓慢，继续胃肠减压并给予胃动力药物治疗，术后10 d带管进食少量流食，出现严重胃扩张，表现为明显的胃无动力症，遂禁饮食并持续胃肠减压。术后13 d造影仍示幽门梗阻，考虑梗阻可能是粘连压迫或幽门痉挛所致，行剖腹探查，发现膈下胃窦部致密粘连带压迫，松解粘连带胃窦部膨胀良好，逆行置入胃减压管并空肠造瘘，术后造影示造影剂仍不能通过幽门，经保守治疗12 d胃仍不能排空，术后31 d行放射介入球囊扩张，用直径34 mm球囊扩张幽门及膈下胃窦部，扩张后即见造影剂顺利排入十二指肠及空肠，经口进食后无梗阻发生。分析此病人排空障碍也是由于胃无动力及局部粘连导致，而非幽门痉挛，术后出现症状后早期球囊扩张亦有可能避免二次手术。例3病人胃肠功能恢复后造影示幽门排空缓慢，进食后表现出明显的胃无动力及胸胃排空障碍，实施了8 d保守治疗未能缓解症状，球囊扩张后症状完全缓解。
通过对此3例病人的治疗，我们体会食管癌切除术后胃蠕动恢复晚或蠕动次数少及蠕动无力，容易出现膈下胃窦部粘连，并成恶性循环，导致严重胸腔胃排空障碍，保守治疗往往不能奏效。出现症状后仔细甄别，如能除外胃扭转及膈疝，对胃无动力及粘连压迫引起的严重胃排空障碍，早期介入球囊扩张是一安全、简便、有效的治疗方法。
【参考文献】
[1] 王永岗，张汝刚，张大为.27例食管癌切除术后胃排空障碍[J].中华胸心血管外科杂志，1998，14(4)：224226.
[2] 朱良明，刘凡英，刘景亮，等.食管癌、贲门癌切除术后功能性胃排空障碍原因及防治[J].山东医药，2002，42：36.
[3] 李强，何金涛，杨晓军，等.食管癌切除术后胃排空障碍33例分析[J].中华胸心血管外科杂志，2005，21(5)：305.
[4] 王玉玖，张庆广，陈茂华，等.食管癌贲门癌术后膈疝的早期诊治[J].中华胸心血管外科杂志，2003，19(5)：307.
作者单位：1 滨州医学院附属医院胸心外科 256603;2 滨州医学院附属医院无棣医院肿瘤科