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【关键词】 会阴侧切术;缝合术
近年来，随着围生医学的发展，人们对优生优育认识的提高，我国会阴切开率有上升的趋势。为改进会阴正中侧切等的缺点，促进产妇恢复，减少胎儿宫内窒息等并发症，我科对100例初产妇行改良式30°会阴切开，可吸收肠线连续缝合，获得了满意效果，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 根据会阴侧切指征，连续选取2007年1—6月在本院施行会阴侧切术的初产妇200例，随机分为实验组和对照组。实验组100例，行改良式30°会阴切开，年龄23～36岁，平均年龄29.5岁，孕周34～43周，平均38.5周;对照组100例，行传统的45°会阴切开，年龄24～37岁，平均年龄30.5岁，孕周34～42周，平均孕周38周，经统计学处理，两组产妇的年龄、孕周、孕产次及新生儿体重均无显著差异。实验组既不会导致新生儿窒息率增高，又不会受阴道手术助产术式限制。
1.2 方法 实验组于胎头拨露时，常规消毒铺巾，以左手食、中两指于阴道内做指示，行阴部神经组织麻醉注入1%利多卡因10 ml[1]或局部浸润麻醉，术者以左手中、食两指深入阴道内撑起阴道壁，引导剪开方向，并保护胎头[2];右手用钝刀侧弯直剪刀距会阴后联合正中向左行30°切开，切口长约3～4 cm，切开后伤口处用无菌生理盐水纱布按压止血。胎儿胎盘娩出后，常规检查胎盘及软产道，暴露整个阴道黏膜切口，用20或30可吸收肠线从阴道黏膜切口顶端稍上方处开始连续缝合，一直缝至处女膜环处止;然后再经处女膜环处的黏膜进针，穿过切口肌底部至对侧皮下0.5～1 cm处出针，再以间隔1 cm距离行肌层及皮下脂肪的连续缝合，达切口远端顶部的皮内出针;最后用30可吸收肠线以每间隔行皮内水平褥式缝合至处女膜内环外缘处打结术毕。
对照组同样方法行阴部神经阻滞麻醉或局部浸润麻醉后行会阴45°切口。常规方法缝合，5 d拆线。
1.3 观察指标 术后局部疼痛的时间、发生水肿的例数及伤口愈合时间。
2 结果
实验组100例，行改良式30°会阴切开，其中胎吸助产3例，臀位助产2例，余为顺产，新生儿平均体重3 250 g，发生窒息2例。对照组100例，其中胎吸助产2例，臀位助产3例，余为顺产，新生儿平均体重3 300 g，发生窒息3例。两组患者切口愈合、疼痛、水肿情况如下。
2.1 两组伤口水肿发生情况的比较 见表1。
表1 术后两组24 h伤口水肿发生例数的比较组别 例数 发生水肿例数 发生率/%对照组 100 22 22实验组 100 6 6 注：χ2=4.99,P<0.05
2.2 两组伤口局部疼痛愈合时间 见表2。
表2 术后两组疼痛时间和愈合时间的比较(h) 组别 例数 局部疼痛消失时间 伤口平均愈合时间对照组 100 80.6±8.5* 96±5.2△实验组 100 18.8±5.648±3.8 注：两组比较*t=42.9,P<0.01;△ t=53.16,P<0.01
3 讨论
3.1 改良式30°会阴切口的临床效果 会阴切开是产科最常见的手术，是为避免盆底组织发生严重裂伤并减轻盆底组织对胎头的压迫所进行的一种缩短第二产程，加速分娩的手术。传统会阴切口有正中切口和侧斜45°切口两种术式，由于两种角度的切口在临床应用各有利弊，特别是会阴正中切口，虽然组织的损伤小，愈合情况好，切口肿痛轻，但因极易并发会阴III度裂伤。临床较少应用，侧斜45°切口应用较普遍。但会阴切口的肿胀疼痛及切口感染，直接影响产妇的身心健康及产后母乳喂养，同时还会延长住院时间，增加家庭经济负担，改良式30°会阴侧切结果显示，其优点不仅为切口愈合情况好、感染发生率低，更重要的是切口肿胀差、疼痛轻，能有效减轻切口的疼痛给产妇带来的痛苦及诸多的不良影响。
3.2 改良式30°会阴切口理论依据 根据会阴部及盆底组织的解剖学特征，大阴唇有很厚的皮下脂肪层、静脉丛及神经分布丰富，后端在会阴体前相融合。骨盆底的多层肌肉和筋膜，仅会阴浅、深横肌及其筋膜汇合于中心腱。大小阴唇中部，也就是距会阴体正中向上90°处，组织最丰厚，越靠近会阴体处组织越薄，皮下脂肪越少。改良式30°会阴切开术，切口的角度比传统的侧切角度小，部位更靠近会阴体，因此，组织的损伤相对要小，出血量亦少，炎性反应轻、故切口的张力小，疼痛亦轻;此外，由于切口与直肠和肛门形成了一定的角度，若切口延长也不易于造成会阴Ⅲ度裂伤。根据我科100例30°会阴侧切术的各项客观指标的观察与对照，选择30°会阴切开术可综合会阴正中切口和45°侧切切口的优点。从会阴组织和盆底组织结构解剖特征论证，作该部位切开也更为合理。目前我科已做常规应用。
3.3 改良式30°会阴侧切术中注意事项 30°会阴切口在切口肿胀、疼痛及愈合方面优于传统45°会阴切口无可置疑，但切开部位距离会阴体正中处较近，若接产技术不熟练，分娩时机掌握不好，保护会阴技术操作不当，切口向肛门及直肠方向撕裂，容易造成III度会阴裂伤，为了保证切口的安全性，在操作中应注意以下几点。
3.3.1 准确选择切开角度：当子宫收缩过强、腹压过大、胎头着冠、会阴组织膨隆或高度膨隆时，因会阴组织过渡牵拉、高度扩张，若按照30°切开，胎儿娩出后会阴组织回缩，可能切开的角度只有20°、10°或更小。因此选择切开时机最好在宫缩间歇期，或者是在胎头回缩时，选好切开角度后固定剪刀向30°方向垂直，剪刀刃不可歪斜，不要上下滑动。若腹压过强，胎头着冠、会阴高度膨隆、产妇配合差时可适当加大切口角度，以防切口角度过小而损伤直肠。
3.3.2 正确估计切口的大小及扩展性：若胎儿偏大，行阴道手术助产时，需加大切口，可在原30°切口末端，稍外展再做1～2 cm的延长切口，可避免因其切口过大伤及直肠，或切口向肛门方向延伸，造成III度会阴裂伤。
3.3.3 切口缝合完毕后一定要仔细进行肛诊检查：因切口角度较小，距直肠部位较近，若进针方向或进针深度掌握不好，容易使肠线穿透直肠壁，因此，缝合完毕一定要常规仔细进行肛诊，若肛诊手指在直肠壁上触及肠线，一定要拆开，认真消毒后重新缝合，以免引起直肠阴道瘘。
3.3.4 术后护理的重要性：解除产妇的思想压力，说明侧切的重要性，启发产妇对手术采取正确的态度，心理上有所准备，以便更好的与医护人员配合而是疼痛感觉并不明显。鼓励产妇高蛋白饮食，保持大便通畅，减轻盆腔压力，适当活动增加血液循环。术后常规护理会阴，产妇休息睡眠时应右侧卧位，避免恶露流经会阴伤口，每日观察切口有无红肿硬结，对有红肿硬结者给予微波或红外线照射，每日2次。术后常规应用抗菌素3 d。每日两次用2%碘伏擦洗会阴切口，用95%的酒精纱布湿敷会阴切口。
综上所述，注意以上几点，是完全可以保证30°会阴切口的安全性及先进性。
【参考文献】
[1] 刘爱香，李香兰.阴部神经阻滞麻醉用于降低会阴损伤率的临床观察[J].现代妇产科进展，2001,10(4):318.
[2] 乐杰.妇产科学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，1996：1417.
作者单位：无棣县人民医院产科 251900