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【摘要】 目的 分析无创血流动力学指标在慢性心力衰竭(CHF)诊治中的临床应用价值。方法 选择住院的CHF患者80例，采用数字化无创血流动力学监测系统测量心率(HR)、动脉血压(ABP)、每搏输出量(SV)、加速度指数(ACI)、速度指数(VI)、胸腔液体量(TFC)等指标;将无创血流动力学指标与心功能分级及心脏彩超LVEF结果进行对比，同时对治疗前后的结果进行比较。结果 TFC指标心功能II、III、IV级之间两两比较均存在统计学差异(P<0.05)，ACI指标则在三组心功能分级之间均不存在统计学差异(P>0.05);治疗前后对比结果表明，SV、每搏指数(SI)、心输出量(CO)、心脏指数(CI)等诊断心衰的指标治疗后均显著上升，判断后负荷的阻力指数(SVRI)、外周血管阻力(SVR)治疗后也显著下降，TFC在治疗前后也存在明显的统计学差异(P<0.05)，VI、ACI指标在治疗前后无明显改变(P>0.05)。结论 无创动力学指标中的TFC是心力衰竭程度诊治最敏感的指标;部分CHF患者需要经历较长时间的治疗才能获得收缩功能的改善，进而在无创血流动力学指标中得到体现。
【关键词】 无创血流动力学指标;慢性心力衰竭
Clinical application analysis of noninvasive hemodynamics index in treating chronic heart failure
XU Chengfang1 XU Daoying2
1 Binnan Hospital of Binzhou，Binzhou 256606;2 People's Hospital of Binzhou
【Abstract】 Objective To analyze the clinical application value of noninvasive hemodynamics index in treating chronic heart failure.Methods 80 CHF inpatients were chosen for measuring heart rate (HR),arterial blood pressure (ABP),stroke volume (SV), acceleration index(ACI), velocity rate(VI )and thoracic fluid capacity (TFC) by digital noninvasive hemodynamics monitoring system.The results of noninvasive hemodynamics index, cardiac function classification and cardiac color ultrasound LVEF were compared. The results before and after treatment were compared too.Results There were statistical difference (P<0.05) in II, III and IV class of TFC indicators of cardiac function.There were no statistical difference(P>0.05) of ACI index in three classes. The comparison result before and after treatment showed that indexes of stroke volume (SV), stroke volume index(SI), cardiac output(CO) and cardiac index(CI) to assist the diagnosis of heart failure increased significantly after treatment.Resistent index(SVRI) and systemic vascular resistance(SVR) decreased significantly after assisting judgment. There were statistical difference (P<0.05) in TFC. There were no significant change of VI and ACI before and after treatment(P>0.05).Conclusion TFC in noninvasive hemodynamics index was the most sensitive index in the diagnosis of the extent of heart failure. A part of CHF patients needed a long treatment improvement to get systolic function.And the effect could be reflected in noninvasive hemodynamics index.
【Key words】 noninvasive hemodynamics index，chronic heart failure
慢性充血性心力衰竭(CHF)是由于多种原因引起的心肌收缩功能和(或)舒张功能不全的一种综合征。大量研究表明许多由于心脏病变引起CHF的患者，在临床上出现以血流动力学的改变为主要表现，血流动力学紊乱始终是贯穿于心衰的整个发病发展过程，因此血流动力学参数是心衰状态的重要指标[1]。无创血流动力学监测技术是近年来医疗领域探索的新技术，随着高科技的发展，已广泛应用于诊治各种心脏病变，尤其在心力衰竭诊治中发挥着越来越重要的作用 [2]。本文通过对80例慢性心力衰竭的无创血流动力学监测资料进行分析，探讨其在慢性心力衰竭临床诊治中的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2005年2月—2007年8月在我院住院的慢性充血性心力衰竭患者共80例，平均病程(3.16±1.46)年，平均年龄(70.25±9.87)岁。其中男33例，女47例。原发病包括：高心病25例，冠心病36例，扩心病8例，瓣膜病11例。
1.2 心衰程度的诊断和心功能分级标准 参照美国纽约心脏病学会(NYHA)标准，心功能I级：患者有心脏病，但体力活动不受限制;心功能II级：患者有心脏病，体力活动稍受限制，一般体力活动可出现疲乏、心悸、呼吸困难;心功能III级：患者有心脏病，体力活动大受限制，比一般为轻的体力活动就会引起疲乏、心悸、呼吸困难;心功能IV级：患者有心脏病，体力活动能力完全消失，休息时仍可存在心力衰竭或心绞痛症状。本组心功能II级16例，心功能III级53例，心功能IV级11例。
1.3 治疗方法 按照2005年美国心脏病学会和美国心脏协会修订的《慢性充血性心力衰竭治疗建议》推荐治疗指南规定的方法常规治疗，利尿剂，双氢克尿塞、速尿、安体舒通;血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)：贝那普利、培哚普利等;β受体阻滞剂：倍他乐克、卡维地洛;血管紧张性II受体(AT1)阻断药：缬沙坦等;强心剂：地高辛、去乙酰毛花苷、米力农。
1.4 观察指标 ①心功能改变：参考美国纽约心脏病协会NYHA标准心功能分级分为I、II、III、IV级。②无创心功能检查采用美国CardioDYnamics 公司生产的Bioz.com数字化无创血流动力学监测系统,型号BZ4110121测量心输出量(CO)、心脏指数(CI)、每搏输出量(SV)、加速度指数(ACI)、速度指数(VI)、胸腔液体量(TFC)等指标，患者在入院后当天进行无创心功能检查，治疗两周后复查该项检查。③心脏超声指标：患者在入院后第2天进行超声心动图检查，测量LVEF。
1.5 统计学处理 所有观察指标和数据输入计算机，采用SPSS12.0软件包，数据采用x±s形式，心功能分级之间采用方差分析，多个样本均数的两两比较用Dunnett法;组间比较采用配对t验，P<0.05为有显著性差异;相关分析采用Pearson分析。
2 结果
不同心功能分级之间无创血流动力学指标用方差分析，比较如表1所示。心输出量(CO)、心脏指数(CI)、每搏输出量(SV)、每搏指数(SI)、阻力指数(SVRI)、外周血管阻力(SVR)、速度指数(VI)、收缩时间比率(STR)指标，心功能III级与心功能IV级分别与心功能II级比较均存在统计学差异(P均<0.05)，但心功能III级与心功能IV级之间比较无统计学差异(P>0.05)。胸腔液体量(TFC)指标心功能II、III、IV级之间两两比较均存在统计学差异(P<0.05)，加速度指数(ACI)指标则在三组心功能分级之间均不存在统计学差异(P>0.05)。此外，将STR与LVEF值作相关分析发现，STR和LVEF呈负相关(r=-0.283，P<0.05)。表1 不同心功能分级之间无创血流动力学指标比较治疗前后无创血流动力学指标变化的比较如表2所示。CO、CI、SV、SI、SVRI、SVR、TFC、STR指标治疗后与治疗前相比存在明显统计学差异(P<0.05)。表2 治疗前后无创血流动力学指标变化的比较
3 讨论
心力衰竭典型血流动力学的共同特点是心排血量减少、心脏指数降低、射血分数降低、外周血管阻力升高、心室舒张末压升高，不同类型的心功能衰竭各有其特殊性。心力衰竭的血流动力学监测能够及时了解心脏的功能状态，对于心力衰竭的早期诊断、评价心泵功能，指导临床分型、选择合理治疗方案，评价药物疗效，指导药物治疗及判断预后具有重要价值。
创伤性心导管检查可以动态观察左心室舒缩血流动力学、左心室腔内有无血栓形成，还能同时检测血液生化和各部压力，它可作为评估住院患者的诊断性方法，但它们均不适用于门诊患者，而且当前使用该技术进行临床研究的病例数偏少，不利于大规模临床试验研究的开展，不适于重复检测或观察一段时间内患者血流动力学的变化趋势，无法实时、及时地监测心衰治疗的血流动力学变化，无法为早期诊断、及时治疗心力衰竭提供客观依据[3]。尤其是危重CHF病人的临床评估，越来越需要定量的、可在短时间内重复的、简便易行的监测方法。而无创性血流监测(ICG)具有可反复监测、连续观察、设备简单、受检者无痛苦和损伤等优点。近年，随着心功能和血流动力学方法的不断发展和完善，可广泛应用于各种心脏病变，在心力衰竭诊治中发挥着越来越重要的作用。
本研究结果发现CHF患者心功能分级的不同，只有TFC指标在三组心功能分级之间均存在明显的统计学差异，CO、CI、SV、SI、SVRI、SVR、VI、STR指标在III、IV级之间不存在统计学差异，ACI指标则在三组心功能分级之间均无统计学差异。TFC是指胸腔电传导性，作为协助判断前负荷的指标。TFC值的增高提示胸腔液体量的累积，标志着心衰恶化，可作为诊断心力衰竭程度的重要指标。而当评估疾病改善时，TFC值的变化与胸腔液体量具临床相关性，可以被认为是临床治疗有效的征象，故TFC值可能成为评价心衰预后的参考指标之一及抗心衰药物合理治疗措施的评价之一。
目前，心脏彩超检测是诊断左心室功能不全的重要指标，但是心脏彩超对心衰进程中的短期变化的敏感性及其检查的便利性往往受到限制。STR是指心肌电兴奋期与机械收缩期之间的比率，是反映心泵功能和心脏收缩力的指标。心衰时STR值升高。本研究中STR与LVEF作相关分析发现，STR和LVEF呈负相关(r=-0.283，P<0.05)，与文献[4]报道一致。从而提示无创性血流监测(ICG)是评价心室功能有价值的工具。测定STR值可以在一定程度上及时早期了解心衰患者的左室收缩功能。
尽管在不同的某些心血管疾病状态下，血流动力学监测指标的变化具有特异性。本研究中不同病因的心衰患者之间的血流动力学指标无显著性差异(P>0.05)。不同原发病导致的CHF，患者的血流动力学、心脏的解剖结构和神经内分泌的激活等方面都发生了显著的变化，而血流动力学的表现可能具有共同的特点，因此各组间血流动力学会出现无统计学意义。
此外，治疗前后对比结果表明， SV、SI、CO、CI等诊断心衰的指标均显著上升，判断后负荷的SVRI、SVR也显著下降， TFC在治疗前后也存在明显的统计学差异，与文献[5]结果相符。速度指数(VI)与加速度指数(ACI)都是代表心肌内在功能的参数，被作为用于研究或临床对影响心肌收缩力药物治疗反应敏感的参数。研究表明，CHF治疗药物(如β受体阻滞剂)在不同实验中对心肌收缩功能的影响有所不同，说明其具有负性变力与正性变力的双向作用。负性变力作用出现早、维持时间短，对离体心肌和心脏作用较强。正性变力作用出现在抑制之后，维持时间较长，对在体心脏作用较强。本文中VI、ACI指标在治疗前后无明显改变(P>0.05)，其可能原因是由于观察时间短且纳入病例的基础病因不同，治疗方案虽然具有一定的强心作用，但所产生的短期血流动力学变化不同，持久的正性变力作用弱有关。因此，我们推测部分CHF患者收缩功能的改善需经历一段时间才能显示出来，而这部分患者要获得良好的疗效需要长期治疗。
无创动力学指标中的TFC是心力衰竭程度诊治最敏感的指标;部分CHF患者需要经历较长时间的治疗才能获得收缩功能的改善，进而在无创血流动力学指标中体现。
【参考文献】
[1] Treister N, Wagner K, Jansen PR. Reproducibility of impedance cardiography parameters in outpatient with clinically stable coronary artery disease[J].Am J Hypertens, 2005, 18 (2 Pt 2) : 44S50.
[2] 苏爱梅, 张洪, 章海燕,等. 无创血流动力学监测对老年隐性心衰的临床意义[J].实用老年医学, 2008, 22(2): 159160.
[3] 马立业. 无创心脏血流动力学监测仪的工作原理、参数意义和临床价值[J].中国心血管杂志，2008, 13(1): 7273.
[4] Parrott CW,Burnham KM,Quale C,et al.Comparison of changes in ejection fraction to changes in impedance cardiography cardiac index and systolic time ratio[J].Congest Heart Fail, 2004, 10 ( 2) : 1113.
[5] 陈昕, 薛俊仙. 无创血流动力学监测比索洛尔治疗心力衰竭并快速性心律失常的疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志, 2008, 6(4): 390400.
作者单位：1 滨州市滨南医院内科 滨州市 256606;2 滨州市人民医院