中医药抗肝纤维化研究近况

   Advance in the research of antifibrosis traditional drugs  CHEN Shi-hui,  GUO Xing-bo   (Research Institute of Tropical Medecine of Guangzhou Traditional Medicine University, Guangzhou 510405, Guangdong, P R China)

    肝纤维化(Hepatic fibrosis, HF)是指肝脏纤维增生(细胞外基质合成增加)和纤维分解(细胞外基质降解)不平衡，纤维组织过度沉积，是慢性肝病所共有的病理特征，也是慢性肝病发展为肝硬化的一个中间病理环节。肝纤维化形成的机制非常复杂，除了目前公认的细胞外基质合成和降解不平衡的因素外，细胞因子对肝纤维化的影响也越来越成为研究的重点。目前对促进胶原合成的细胞因子、酶的拮抗剂等进行了大量的研究，最近有人发现肝脏三磷酸腺苷(ATP)水平的下降与肝纤维化的形成有一定的联系，随着肝纤维化的加重，ATP的水平逐渐下降。［1］而阻止或延缓肝纤维化的发生，对防治肝硬化重要意义。现今治疗肝纤维化的主要策略有(1)保护和阻止肝损伤，(2)抗炎，(3)拮抗细胞因子，(4)抑制胶原合成，(5)促进胶原降解，(6)抑制肝星状细胞(Hepatic stellate cell HSC)形成，(7)促使HSC 的凋亡，(9)基因调控，(10)中医中药等。［2, 3］近几年来，中医中药抗肝纤维化的疗效得到了国内学者的重视，并对中医中药抗肝纤维化的机理进行了深入的研究，现将目前中医中药抗肝纤维化的研究近况综述如下。

    1  中医药对肝脏胶原合成及肝功能的影响　

　　陆氏和沈氏等发现氧化苦参碱以注射或口服给药都可明显降低CCl4诱导的大鼠肝纤维化指标血清透明质酸(HA)、层粘连蛋白(LN)、PⅢ NP(Ⅲ型胶原N)等的水平［4,5］。吴氏等发现汉防已甲素能减少胶原在肝内沉积从而也具有抑肝纤维化的作用［6］。许氏等将核糖核酸和苦参素合用治疗慢性乙型肝炎，发现患者血清肝纤维化指标PC Ⅲ、LN、HA等均较单用核糖核酸组明显降低，认为两药合用可明显减轻肝细胞损伤，促进肝功能恢复，抑制肝纤维化的形成［7］。燕氏等以软肝合剂联合干扰素治疗乙肝后肝纤维化，结果显示治疗后患者血清谷草转氨要酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、HA、LN、IV型胶原(Ⅳ-C)等均明显下降［8］。丁氏采用由丹参、鳖甲、白术、藿香、白芍、佩兰、苏梗等中药组成的“抗纤汤”治疗CCl4致肝纤维化大鼠，大鼠血清ALT、AST、PC 、HA均显著降低。病理学显示，肝细胞损伤、肝脏脂肪变性与纤维组织形成较少，提示“抗纤汤”具有改善肝内循环障碍，减轻肝细胞变性坏死、抑制炎症反应的作用［9］。冀氏等以益肝胶囊(柴胡、丹参、赤芍、桃仁、黄芪、白术、虎杖、麦芽)治疗由皮下注射CCl4加营养不良和乙醇饮用所造成的大鼠慢性肝纤维化模型，结果表明中药益肝胶囊大、小剂量组可显著降低HA、IN、IV-C含量［10］。周氏给予乙肝后肝纤维化患者服用复肝宁(由丹参、桃仁、赤芍、黄芪、柴胡、苦参、垂盆草、莪术、三棱等药物组成)治疗，治疗后的患者血清ALT、AST、总胆红素(Tbil)及HA、LN、C-IV含量与治疗前对比有明显降低,　提示中药复方复肝宁有明显的保护肝功能和抗纤维化作用［11］。赵氏等的实验研究表明由冬虫夏草菌丝体、黄芪、丹参等中药有效成分提取而成的可博利-2号口服液可显著降低肝羟脯氨酸含量，对CCl4诱导的大鼠慢性肝纤维化具有明显的保护作用［12］。

    2  中医药对肝星状细胞的影响

　　郭氏等发现由生黄芪、丹参、枳壳、赤芍、川芎、红花6味中药制成的中药复能抑制活化的肝星形细胞分泌Ⅱ型胶原和层黏连蛋白，提示保肝类中药复方防治肝纤维化实验疗效明显，其抗肝纤维化作用机理与抑制细胞外基质的合成和促进其降解有关［13］。另一研究发现，主要由天王叶、地人参、猕猴桃等药物组成的乙肝散使肝细胞损伤程度和炎症活动度、α平滑肌动蛋白(α-SMA)染色阳性细胞增生程度、纤维增生程度均显著降低，提示中药乙肝散能抑制HSC活化和肝脏纤维增生［14］。郑氏等发现丹参素具有对HSC明显的增殖抑制作用，对大鼠免疫性肝纤维化有明显的防治作用［15］。杨氏等发现阿米洛利与丹参酮ⅡA均明显抑制HSC的增殖，不同程度降低丙二醛(MDA)和谷胱甘肽(GSH)水平，提高超氧化物歧化酶(SOD)和谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-PX)活力，降低I型胶原，而以丹参酮ⅡA与阿米洛利合用效果更佳［16］。赵氏等的实验研究发现蜂胶乙醇提取物能降低肝星状细胞活化，还能降低肝星状细胞的增殖和胶原合成［17］。杨氏等的体外实验研究发现，抗纤软肝颗粒(鳖甲、海藻、生牡蛎、丹参、莪术等)及含药血清均可诱导HSC凋亡；并能下调凋亡抑制分子Bcl2，上调促凋亡分子Bax，可下调Bcl2/Bax比率，增加细胞对凋亡的敏感性，从而促进HSC凋亡［18］。

    3  中医药对细胞因子的表达的影响

　　张氏等发现复方汉丹肝乐(由丹参、汉防已碱、黄芪、赤芍、银杏等组成)能有效抑制结缔组织生长因子(CTGF)与TGFβ1的表达，可能具有在转录环节上阻断肝纤维化相关的细胞内信号转导途径的作用［19］。刘氏等认为丹酚酸B盐(SA-B)的抗肝纤维化作用是通过抑制TGF-β1的HSC胞内信号转导，从而拮抗TGF-β1的促HSC活化这一机理而实现的［20］。另外有人发现抗纤软肝颗粒(由海藻、鳖甲、牡蛎、丹参、莪术等组成)可促进肝脏基质金属蛋白酶-1(MMP-1)的表达，抑制金属蛋白酶组织抑制因子-1(TIMP-1)的表达，促进胶原降解，抑制肝窦毛细血管化的形成，而起到抗肝纤维化的作用［21］。武氏等的研究证实三七皂甙单体Rg1、Rb1可通过抑制分泌型磷脂酶A2(sPLA2)、前列腺素E2(PGE2)水平来减轻四氯化碳所致的肝细胞损害，进而减少对肝细胞炎症刺激和库弗氏细胞激活，使肿瘤坏死因子(TNF-α)的生产减少，达到抗肝纤维化的作用［22］。谢氏等发现中药复方鳖甲煎丸能够明显减少免疫性纤维化模型大鼠肝组织细胞因子TGF-β1m RNA的表达，显示它具有明显的抗纤维化作用［23］。顾氏等用柴胡鳖甲汤治疗由猪血清诱导的大鼠肝纤维化模型，结果发现大鼠腹腔巨噬细胞和脾T淋巴细胞产生的IL-2均下降至接近正常水平［24］。王氏等发现甘草甜素，能使肝纤维化大鼠血清转氨酶下降，肝脏脂肪变性和纤维化程度降低，并抑制肝脏内核因子(NF-kB)活性，其可能的作用机制在于可以诱导产生干扰素γ的免疫调节活性［25］。丁氏等认为由丹参、黄芪、陈皮、香附、鸡血藤等10味中药组成的复方861能降低HSC-T6细胞内皮素(ET-1)mRNA水平［26］。

    4  中医药对肝纤维化的多靶点作用

　　郭氏等的实验研究发现大黄酸能使血清ALT、HA、PC III水平下降，肝组织中TFGβ1、α-SMA的表达显著减少，并能明显减少肝组织胶原面积，使纤维化程度明显改善，从而具有保肝和抗肝纤维化作用。［27］王氏等发现丹参酚酸B盐(SA-B)与虫草多糖(CP)联合治疗能抑制二甲基亚硝胺(DMN)造成的大鼠肝纤维化模型的HSC增殖，并能减少活性型TGFβ1含量［28］。宋氏等研究发现金三莪复方(郁金、三棱、莪术)能使四氯化碳诱导大鼠肝内TGFβ1、TGFI与TGFRⅡｍRNA以及Smad3表达明显降低，Smad7的表达增加；肝小叶结构趋于正常，纤维间隔明显变薄［29］。周氏等发现由黄芪、穿山甲、田七、丹参、桃仁、鳖甲、叶下珠等9味中药组成的软肝冲剂具有调节P21基因表达，调节细胞周期，促进肝细胞再生，抑制肝纤维化、肝硬化的形成等作用［30］。

    5  反思与展望

　　目前国内外尚没有理想的抗肝纤维化药物。秋水仙碱等药物虽可抑制肝纤维化，但其毒副作用大，作用机制不明确，而促进胶原合成的细胞因子、酶的拮抗剂等新药物因其价格昂贵，所以在临床应用上都受到了极大的限制。而中医中药在抗肝纤维化的治疗中却越来越受到人们的重视，抗肝纤维化中药复方的实验研究，已从整体到达细胞分子水平，少数已深入到基因及细胞内信息调控分子水平，中药价格比较低廉，毒副作用少，可在临床广泛应用。中药抗肝纤维化展现出可喜的前景，值得今后继续深入探索。

　　然而，目前抗肝纤维化中药的研究与应用仍存在许多问题，主要表现在以下方面。实验研究方面主要有实验动物与人类复杂的肝纤维化损伤机制有很大区别，创建与人类肝纤维化相似的动物模型有一定的局限性 (多局限于CCl4、DMN诱导及免疫损伤的大鼠模型)；另外，中医药实验研究的动物模型多从单一的因素来复制病理模型，缺乏与中医结合的证候统一的模型，药证难以相符，因此，可通过深入开展中医药抗肝纤维化的研究，针对其主要病因，建立能真实、客观反映人类肝纤维化的发病机理、肝炎病毒参与诱导的符合中医特点的肝纤维化模型。临床研究方面主要存在对本病的辨证分型，疗效判定等尚无统一的规范化标准，观察中不能完全做到随机、双盲等，且临床研究不够深入，缺乏大样本、长时间的临床观察，对药物的远期疗效临床观察较少；在观察过程中不能保证患者不服用观察药物以外的其它药物等。针对以上这些问题, 我们应加强中医基础理论的研究，结合慢性肝炎及肝硬化的证候学规律及中医分型，确立肝纤维化的中医证型；同时，与现代医学紧密结合，进一步采用多层次，多途径，同步测试及相关分析等研究方法，制定符合循证医学要求的肝纤维化的临床诊断、疗效的判定标准。

　　另外，实验研究与临床脱节，目前抗肝纤维化的实验研究成果较突出，发现了许多有明确抑制胶原纤维增殖或增强胶原酶活性的方药，但实验研究结果与临床疗效间有一定差距；尽管现代医学对肝纤维化发病机制探讨已经在分子水平上取得了不少成果，但对临床诊断和治疗的指导意义却十分有限。

　　笔者坚信，随着中医药现代化研究的深入，肝纤维化发病机理的不断明确，特异性、敏感性高指标的确定，细胞生物学、基因工程技术等学科的介入，中医药治疗肝纤维化将有一个质的飞跃。。

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作者单位：广州中医药大学热带医学研究所，广东 广州  510405.