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Advance in the prevention and treatment of iodine-deficiency patients LI Qiu-xiang (Hainan Provincial Center for Disease Control and Prevention, Haikou 570203 , Hainan, P R China)
碘是人体必需的微量元素，体内60％的碘主要用来合成甲状腺素、T3、T4碘是甲状腺合成甲状腺激素所必需的微量元素，是甲状腺功能、大脑和身体生长发育的重要物质基础，是维持能量代谢、促进体格发育、促进中枢神经系统的结构发育必不可缺的。碘缺乏病(Iodine Deficiency Disorders IDD)就是机体因缺乏微量元素碘而引起一系列疾病或危害的总称。IDD形成的主要原因不仅与地理环境、膳食因素有关，而且与饮水和药物等因素有关。碘缺乏可导致甲状腺肿，死胎和流产，新生儿期引起和青春期甲状腺功能低下，聋哑，肌肉痉挛和瘫痪，且会轻度丧失一定的体力和智力损伤。碘缺乏发生在胎儿期和婴幼儿期的后期尤为严重，将出现脑发育落后，出生后表现为不可逆转的智能障碍。虽然全球在消除碘缺乏对健康危害方面取得了举世瞩目的成绩，但目前IDD仍然是一个全球性的重大的公共卫生问题，是影响优生优育、提高人口素质最广泛、最实质的问题。近年来，各国医学工作者对IDD的防治方法和策略的研究取得了一些进展，现简述如下。
1 概念的沿革
从认识IDD至今，IDD概念经过两次大的变革。以往对碘缺乏时认识仅限于地方性甲状腺肿区和克汀病，但只把地方性克汀病作为地方性甲状腺肿的并发症，并未发现两者之间的联系；1960年WHO以“地方性甲状腺肿”为题详细地报道了世界上的碘缺乏状况［1］，地方性甲状腺肿成为碘缺乏的代名词。随着科技的发展和研究的进一步深入，人们逐渐认识到碘缺乏的危害不仅限于甲状腺肿和地方性克汀病，它们仅是碘缺乏的表现形式之一。碘缺乏的临床表现因人体碘缺乏的程度和持续时间，以及人体发育时期的差异而不同，它有一个连续性而又有差异的IDD谱带［2］。因此，地方性甲状腺肿已不能反映碘缺乏的全貌。1983年第四次亚洲营养大会上Hetzel提出的“IDD”新术语［3］，全面概括了因碘不足使甲状腺素合成减少所致的全部影响，对碘缺乏的认识发生了根本性改变，标志着IDD的防治进入了一个新的境界。
2 流行概况
由于地球化学和地质历史的原因，地球上碘的分布是陆地少、海洋多。1999年，WHO公布全球191个国家中有130个国家存在IDD公共卫生问题，41个国家由于数据不足而无法确定，只有20个国家可以肯定不存在IDD。全球有7亿4千万(13％)甲状腺肿患者，20亿(38％)是IDD的危险人群，约 50亿人口受到IDD的威胁。其中非洲有25个国家和地区碘缺乏，受害人口3亿多，占总人口的40．1％［4］。二十世纪末，欧洲还有近32个国家遭受不同程度的碘缺乏威胁，尽管波兰、保加利亚、马其顿在控制碘缺乏方面取得了很大成就，但除了荷兰之外，其他国家均未达到碘充足状态，欧洲是目前国际上碘摄入量最低的地区之一［5］。
中国受碘缺乏威胁人口占世界受威胁人口的46％，中国大陆31个省、自治区、直辖市不同程度地受碘缺乏威胁。2002年全国碘缺乏病和碘盐监测资料显示：8—10岁儿童甲状腺触诊肿大率为5．8％，有12个省、自治区、直辖市儿童甲状腺肿大率在5％以下，有14个省、自治区、直辖市儿童甲状腺肿大率在5％～10％之间，5个省、自治区、直辖市儿童甲状腺肿大率在10％以上［6］。目前仍有新、甘、藏、青、川、渝、，琼等7个省、自治区、直辖市未实现消除IDD阶段目标［7］。
3 IDD的防治
由于IDD分布广泛、危害严重，更重要的是病因清楚可以预防，近二十年来，国内外对IDD的防治进行了深入细致的研究，采取了重大的行动，形成了各级政府领导，部门协作，社会参与，以“普遍食盐加碘(USl)”为主的综合防治措施。
31 防治策略
311 国际策略 1986年成立了国际控制IDD委员会(ICCIDD)。1986年世界卫生大会通过“对IDD的预防和控制”的决议，1987年，联合国制定了全球控制碘缺乏病战略计划。WHO、UNICEF认为2000年前应在所有国家消除IDD，同时把全球实际消除IDD与儿童的生存与发展联系起来。提出了以USI为主，健康教育与健康促进相结合的综合防治策略。世界上已有98个国家对实行USI进行立法，使全球预防与消除IDD工作走上了法制化、规范化的轨道。
312 国内策略 早在二十世纪60年代，我国就对“碘缺乏病区”制定以食盐加碘为主进行综合防治的计划和措施。1989年，制定了中国控制IDD的规划。1991年时任国务院总理李鹏在人民大会堂签署了《儿童生存、保护和发展世界宣言》和《执行90年代儿童生存、保护和发展世界宣言行动计划》。卫生部把1992年定为IDD宣传年，通过各种宣传媒介和手段广泛的宣传IDD的知识，动员群众积极参与。1993年2月，联合国开发署、UNICEF和WHO和我国政府正式签署援助中国控制IDD的方案；9月国务院在北京召开了“中国2000年实现消除IDD目标动员会”，会议制定和通过了《中国2000年消除IDD规划纲要》。 1994年，我国规定每年5月5日(现改为5月中旬)开展“防治碘缺乏病日”活动。同时制定了IDD监测方案，颁布了一系列的法规、规章条例，从立法的角度来持续消除IDD；通过社会总动员，开展各种形式的健康教育工作，形成了全社会积极参与消除IDD活动的新局面；建立了政府领导，多部门协作的消除IDD工作机制；从1995年开始，每年对居民户盐碘含量进行监测，每两年对全国IDD病情进行监测，形成了科学的IDD监测评估系统。至2000年，中国已基本实现消除碘缺乏病的阶段目标。
32 防治措施
321 食品加碘 在防治IDD的措施中，补碘是最有效、最简单、最经济的方法。补碘的方法很多，各国采取的措施也不尽相同，包括碘盐的使用，碘油剂的注射，口服碘油丸，碘强化食品(牛奶、面包［7］、油以及鱼子酱等调味品)，饮用水补碘等。但全球普遍推广使用的是碘盐和碘油剂的使用，碘油剂主要针对重点人群，如孕妇、哺乳期妇女和学龄期(SAC)儿童。
全民食盐加碘作为一种有效的防治手段，在全球消除IDD中起到了关键作用。在世界范围内，在预防和控制IDD及其严重并发症中，它是唯一可靠且取得了巨大成就的方法［8］碘盐防治IDD自上世纪二十年代首先在美国和瑞士，继而被新西兰引进以来，被证明为一种成功的方法。巴西［9］在1983—1986年实施碘盐防治，补碘居民获得充足的碘，预防了IDD。1997年欧洲通过立法实行USI(但丹麦禁止销售碘盐)，其中有8个国家强制性食用碘盐，而其他国家是自愿食用碘盐。同时政府对碘盐的价格实行定价，规定碘盐的价格比非碘盐的价格稍高，但法国碘盐的价格更便宜［5］。
亚洲、非洲和南美洲也广泛实施食盐加碘预防IDD项目。印度尼西亚在二十世纪三十年代开始对严重缺碘地区分发碘盐，1979年全国普及碘盐，随后，触诊法甲肿率明显下降，大部分地区IDD被消除［10］。肯尼亚70年开始自愿食用碘盐，78年通过立法食用碘盐，通过IDD病情监测和盐碘浓度监测，该国甲肿率得到明显降低。波斯尼亚和黑塞哥维那在1953年通过立法实行 USI，降低了甲肿率［11］。在西非［12］，调查的46个国家中有44个国家存在着IDD，其防治IDD的补碘措施都是碘盐，重点人群口服碘油丸。不管是否通过立法来实行USI，全球IDD状况都得到了明显改善，碘盐的覆盖率增高。
60年代，我国在IDD病区实行食盐加碘的策略，有效地扼制了碘缺乏病的猖獗，1994年下半年起在全国陆续推行USI，1996年覆盖全国。2002年全国加碘盐覆盖率为95．2％，26个省份加碘盐覆盖率大于90％。全国合格碘盐食用率为88．8％，15个省份合格碘盐食用率达到了90％以上。盐碘中位数为 31．4毫克／公斤。8-10岁儿童尿碘中位数为241．2ug／［6］。结果表明USI是有效消除IDD这-危害人民健康的公共卫生问题的最佳干预措施。
2 口服碘油丸和注射碘剂是重点地区和重点人群防治IDD的重要措施
碘油注射预防IDD始于1971-1972年，当时巴布亚新几内亚居住在高原村庄的2万人口接受了碘油注射，结果婴幼儿死亡率降低，实践同时证明，妊娠前注射碘油可以防止克汀病的发生。目前这一措施在亚洲和非洲也得到证实。碘油注射适合于碘盐供给困难的边远或孤立的山区。另外对于特殊人群如育龄妇女、孕妇、哺乳期妇女、生长发育期的婴幼儿和学龄期(SAC)儿童也可采取口服碘油丸和注射碘油的方法补碘。
我国碘油注射主要是针对病区的婚前妇女，该方法能维持三年有效，即保护他们的一次妊娠［13］。1998年专家对碘油防治IDD的历史、现状和未来的使用做了全面的评估［14］，认为碘油从70年代使用以来对我国控制IDD的作用功不可没［15，16］，并对迅速防治脑发育落后的发生有重要意义。但碘油注射是一种临时的具有替代作用的防治措施，仅限于在未供应碘盐或合格碘盐覆盖率较低的地区，中、重度IDD流行病区，有地方性克汀病新发或新生儿甲状腺功能低下发生率较高的地区，随着碘盐的覆盖率和合格率不断上升，碘油食用的重点人群应以妇女为主(新婚育龄妇女、孕妇、哺乳期妇女)。同时必须严密监测使用碘油人群的尿碘浓度，谨防补碘副作用的发生。
3 社会动员和健康教育
实践已经证明，USI是一项消除IDD的有效措施，然而，IDD仍然在危害人类，说明IDD的防治不只是科学或技术的原因，而是包括政府重视、部门协调和宣传教育的社会系统工程［17］。1999年ICCIDD建议消除IDD的指标应当包括有社会动员和健康教育的计划，以保证人们对碘盐的需求［18］，近年来，国内外医学工作者从现代生物一心理一社会医学模式角度重新认识碘缺乏病的预防和消除工作，提出碘缺乏病的预防应该以改变个人食盐行为习惯为根本目的，建立以“社会动员(Social mobilization)”为核心的全面、系统的发展战略［19］。国内外在消除IDD的社会动员和健康教育方面探索了很多行之有效的方法，对提高居民在预防与控制 IDD的AKP方面取得了巨大的成就。
31 国外在消除IDD方面的社会动员和健康教育 Can等在土耳其的Trabzon地区利用地方传媒进行了3个月的健康教育，结果显示干预后碘盐普及率由54．5％上升到62．4％，证明传媒可以显著提高碘缺乏病知识的普及率［20］。印尼各级政府、教育部门及非政府组织如妇女委员会等，在开展IDD防治宣传教育方面发挥了重要作用，教育部门通过学校-学生-家庭向社会传播IDD防治知识，而县级乡镇的妇委会则通过召开各种妇女会议，访问妇女家庭和开展生育服务等活动，向家庭主妇传播IDD防治知识。在巴厘岛，通过对学生进行教育，并且为他们提供用碘盐烹制的美味，同时也进行碘盐的滴定试验，让他们劝说父母购买和食用碘盐。并且利用当地每月一次的会议，向Desa Ban地区的19个村庄的居民进行IDD知识教育，尽量保证所有的妇女参加会议［24］。阿塞拜疆政府有关部门在销售的碘盐外包装上印制了有关碘缺乏病的知识，甚至印上了卫生部门的咨询电话［21］。肯尼亚在2001年10月的“IDD宣传日”举行了一系列活动，宣传IDD防治的相关知识，如：举行大规模的游行，并向周围群众分发印有防治IDD、食用碘盐的T恤和帽子，上街表演IDD滑稽短剧，专家咨询，以及把IDD相关知识编成歌曲，由当地著名的乐队进行演唱［22］。印度于2001年10月发行了主题为消除碘缺乏病的纪念邮票［23］。
32 我国的消除IDD的健康教育 我国也开展了广泛的社会动员工作，采取各种形式，向全社会的各类人群进行宣传教育。1994年我国把每年5月5日定为“防治IDD日”，标志着我国防治IDD的健康教育工作制度化，同时也表明了我国已经把社会动员作为IDD防治的一项重要措施。如举办文艺晚会、街头开展防治IDD文艺宣传活动。江苏在学生中开展“五个一”活动，在社会上开展声势浩大的“千店万户食盐检测”活动，同时分发传单，提高了学生、家庭主妇和食盐零售人员的防治IDD知识，拓展了IDD防治宣传的广度和深度。海南省把IDD的病情监测工作与健康教育工作结合起来，组织声势浩大的队伍，统一着装，悬挂统一标志，制造局部的轰动效应，吸引学校及周围人群的注意力，强化队伍形象，营造好的氛围，达到了很好的宣传效果。宁夏利用当地宗教的影响，在宗教集会的时候宣传IDD知识，而且将IDD知识编写成当地的地方戏来表演，利用广播播放。我国新疆卫生工作者摄制了适用于特需人群补碘的健康教育电视专题片《母亲科学补碘，儿童聪明健康》，填补了当地特需人群补碘科教材料的空白，对碘缺乏病防治工作起到促进作用。中央电视台《健康之路》栏目在2001年制作了两期有关IDD的电视专题节目，邀请专家讲解碘缺乏病知识，与观众进行交流和讨论。2002年4月4日，中国关心下一代工作委员会(中关工委)、卫生部、中国残联、中国盐业总公司、中国计生委和中国消费者协会等六部委联合举办了征集碘盐保护儿童智力正常发育宣传标志和口号创作大赛，通过全民参与的形式进一步普及了预防碘缺乏病知识。这些新颖的活动形式起到了很好的宣传效果。
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作者单位：海南省疾病预防控制中心，海南 海口 570203.