初治空洞型肺结核介入治疗的研究

    摘要：目的  探讨初治空洞型肺结核介入治疗的有效性和安全性。  方法   100例初治空洞型肺结核住院患者随机分为治疗组和对照组。治疗组在对照组应用常规抗结核治疗（2HRZE/7HRE）的基础上加经纤支镜引导灌注抗结核药凝胶介入治疗。  结果  临床观察治疗组总的痰菌阴转率为1000%, 2个月后痰菌阴转率和空洞闭合率分别为739%和696%,皆明显高于对照组的870%、478%和413%（P＜005);且未发现与介入药物凝胶有关的毒副作用。  结论  在常规抗结核治疗的基础上加药物凝胶治疗初治空洞型肺结核疗效显著，其有促使痰菌转阴，空洞闭合的作用。且无明显毒性反应，并发症少，病人易于接受，值得临床推广应用。

    关键词：结核；结核杆菌;肺;空洞；介入治疗

    中图分类号：R521    文献标识码：A    文章编号：1009-9727（2005）02-205-02

    Study on the interventional treatment of primary tuberculosis patents with pulmonary cavity    CHEN Wei-sheng,  ZHANG Fan,  XIN Li-hong   (Shantou Municipal Third People’s Hospital , Shantou 515073, Guangdong , P  R  China)

    Abstract:Objective  To assess the significance of interventional therapy on cavitary pulmonary initial treatment tuberculosis of lungs  Method  Randomly selected 100 adult in house patients with cavitary pulmonary initial treatment tuberculosis of lungsSubjectswere divided into two groupsThe controlled group consists of 46 patients treated with traditional antiphthisic therapy had completed, 2HRZE/7HRE The therapeutic group consists of 46 patients treated with both traditional and the bronchoscope-assisted interventional antiphthisic therapy had completed  Results  For the sputum negative rate, the therapy group (100%) was higher than the controlled group (870 %) The cavitive closing rate was higher in therapy group (696%) than the controlled group (413%) too In addition, more clinically improvement had been shown in the therapy group than the controlled group There had not been any observed adverse reaction in the process of interventional therapy  Conclusions  Bronchoscope-assisted interventional antiphthisic therapy is an safe and effective way to treat refractory cavitary pulmonary initial treatment tuberculosis of lungs, provided the significant effect on cleaning, closing of the cavity as well as turning sputum negative Worthwhile, the clinical application should be approached extensively

    Key words：Tuberculosis; Lung/cavity; Interventional therapy

    我国是耐药结核病高发区，约有15万耐药性排菌者［1］，常规性有效治疗极为棘手。本文通过在常规抗结核药物基础上配合抗结核凝胶介入治疗，探讨初治空洞型肺结核的效果,结果报告如下。

    1  材料与方法

    1．1  病例情况  100例入选病例均为肺结核病住院成人患者，无肝、肾、心、眼功能障碍，未用过抗结核药或用抗结核药未超过1个月，痰涂片或/和痰培养抗酸杆菌阳性，肺空洞均经CT诊断证实，诊断符合中华医学会结核病学分会制定的诊断标准［2］。随机分成治疗组和对照组。治疗组病例中2例有纤维支气管镜检查禁忌，1例造影剂过敏，1例资料不全而退组，实际观察46例，其中男33例，女13例，年龄19～55岁，平均283岁；对照组病例中4例在门诊治疗期间失去联系资料不全而退组，实际观察46例，其中男35例，女11例，年龄18～64岁，平均318岁。两组性别、年龄、耐药情况及病变范围分布大致相同，资料见表1。

    表1  治疗组和对照组病例基本情况              (略)

    Table 1  Condition of cases in the treatment group and control group

    12  治疗方案  治疗组以抗结核凝胶介入治疗配合单纯全身化疗；对照组以单纯化疗。单纯全身化疗方案为采用2HRZE/7HRE；耐多药肺结核采用个体化方案，原则上选择含3种以上敏感药物组成化疗方案。

    治疗组介入治疗术前准备及具体操作同常规纤支镜检查，插入支气管镜至靶支气管段开口，在Ｘ线监视下引入导丝、导管并插入空洞内，退出导丝、保留导管，注入少量造影剂进行造影，证实为靶空洞，注入抗结核药物凝胶并摄影保存资料，退出导管及支气管镜。介入治疗每2～3周进行1次，3次为1疗程。如为多发空洞，尽可能每次每个空洞灌注药物凝胶。如找不到靶支气管行径，不能成功将导丝引入空洞内，可进行局部支气管造影显露靶支气管行径。介入治疗的抗结核药物凝胶由天津市肺科医院配制，含抗结核药物INH 045g，RFP 06g，PZA 10g，LVFX 04g,AMK 04g及造影剂泛影葡胺7ml。

    13  观察项目  ①痰菌检查：治疗前3次痰涂片，1次痰培养及药敏试验；治疗期间每月复查3次痰涂片，每3月复查1次痰培养。②X线检查：治疗前拍后前位胸片1张，治疗期间每3月复查一次。③其它检查：治疗前查肝功能、肾功能、血常规及小便常规，治疗期间每月复查一次。

    14  疗效标准  疗效判定标准参照1982年全国结核病防治工作会议修订的《肺结核化学疗法》中的有关规定［3］。

    15  统计学方法  本研究采用完全随机分组，计数资料均采用χ2检验。

    2  结  果

    21  疗效观察  9个月后，治疗组痰菌阴转率1000%，对照组痰菌阴转率870%，经比较有显著性差异(χ2＝445，P<005)；比较强化阶段痰菌阴转例数，治疗组34例(占739%)，对照组22例(占478%)，两组有高度显著性差异(χ2＝657，P<001)。提示治疗组比对照组痰菌阴转率高，痰菌阴转速度也快。疗程结束，治疗组空洞闭合率696%，明显高于对照组的413%(χ2＝744，P<001)；而治疗组胸片病灶有效率(显著吸收＋吸收)为804%与对照组的718%比较无显著性差异(χ2＝096，P>005)。见表2，表3。

    表2  两组肺结核病患者疗效观察               （略）

    Table 2  Observation on therapeutic effect in patients of the two groups

    表3  两组肺结核病患者治后疗胸片改变         （略）

    Table 3  Changes of thoracic X-ray after treatment in the patients of the two groups

    22  不良反应  治疗组和对照组分别有8例和9例出现一过性谷丙转氨酶轻度升高、或恶心、呕吐等胃肠道不良反应，对比无显著性差异（χ2＝007，P>005）。不良反应经对症治疗后症状消失，均不影响继续治疗，无退组病例。

    23  远期疗效  经1年随诊，治疗组痰菌无复阳，空洞有5例闭合，病变稳定，无复发病例；对照组痰菌阳性5例经调整抗结核方案后3例阴转，3例痰菌阴转病例病情复发，痰菌转阳性，需调整抗结核方案继续治疗。

    3  讨  论

    初治肺结核常规系统抗结核治疗效果较好，但有部分空洞型肺结核病例效果较差，特别是初治耐多药菌感染病例常规化疗空洞难以闭合，痰菌难以阴转，治疗效果差，是结核病控制的棘手问题。在结核病变的组织中，由于免疫复合物沉积在血管内引起炎性损害，这种损害尤以小动脉较为突出广泛。血管的损害严重影响了药物在病变组织中的浓度，降低了杀菌的效果。据研究，空洞壁上液化干酪坏死覆盖物中的结核分支杆菌数可达1×107～1×109，且生长繁殖活跃，而空洞内药物浓度很难达到最低抑菌浓度。要提高治疗效果，必须提高病灶局部药物浓度。局部用药是提高局部药物浓度的有效方法，上个世纪50年代朱尔梅等首先使用鼻导管滴药治疗肺结核空洞以来，有许多学者在进行着这一方面的研究［4］。80年代以来不断有应用纤维支气管镜肺内局部注药治疗肺结核的报道［5～7］。但这些方法抗结核药物液体在空洞内存留时间较短，效果不理想。经皮肺穿刺注药配合全身化疗治疗耐药空洞性肺结核能提高疗效，但技术要求较高，所需费用昂贵，加之创伤较大，其临床应用受到一定的限制［4］。

    本文研究结果表明，间歇空洞灌注药物凝胶，高浓度药物直接与细菌接触，可有效控制结核菌生长。药物凝胶具有粘着性，在空洞内可能存留2～3周，可减少介入给药次数，而疗效不受影响。本组病例利用纤支镜引导，X光监视下，向肺结核空洞内注入抗结核药物凝胶配合化疗。介入治疗每2～3周进行1次，3次为1疗程。本组病例介入治疗抗结核药物凝胶含有高浓度的RFP、INH、PZA药物，灭菌能力较强。经观察介入治疗病例46例，9个月疗程结束时痰菌阴转率1000%，空洞闭合率696%，明显高于对照组。 1年随访，治疗组痰菌无复阳，空洞有5例闭合，病变稳定，无复发病例。因此认为介入治疗对初治空洞型肺结核有显著的疗效。本文资料还表明，治疗组与对照组疗程结束时胸片病灶有效率比较无显著性差异，这同抗结核药物凝胶仅作用于空洞，对肺部其他病灶作用较小有关。
结果显示，初治空洞型肺结核的介入治疗，未发现与药物凝胶有关的毒副作用。并发症少，仅1例出现发热、胸痛，经对症治疗后症状消失。可能与介入过程中支气管内壁的损伤或注入空洞内的药物过多有关。表明介入治疗方法比较安全，为初治空洞型肺结核的治疗开辟一条新的途径。

    综上所述，经纤支镜引导灌注抗结核药物凝胶，是目前治疗初治空洞型肺结核的有效方法，其有净化空洞，促使痰菌转阴，空洞闭合的作用。此疗法的开展将对减少传染源，控制结核病流行有重要作用。并且无明显毒性反应，并发症少，病人易于接受，值得临床推广应用。

    参考文献：

    ［1］ 宋文虎,肖成志,宋礼章结核病学进展［M］北京:光明日报出版社,1995,120～257

    ［2］ 中华医学会结核病学分会中华结核病分类法［J］中华结核和呼吸杂志,1998，21(12):716～717

    ［3］  1982全国结核病防治学术会议肺结核化学疗法［J］中华结核与呼吸杂志,1982，5(6):383

    ［4］  唐神结,肖和平肺结核的介入治疗［J］中国防痨杂志2003，25(2):113～116

    ［5］  张耀亭,钱惠康,陈美琴,等 经纤维支气管镜导管介入治疗耐多药肺结核［J］ 中华结核和呼吸杂,1997，20(6):354～357

    ［6］  刘长庭，张进川现代纤维支气管镜诊断治疗学［M］北京:人民军医出版社，1997,13~15,40～45

    ［7］  Toyota E,Kobayashi N,Takahara M,et alChinical investigation on endobronchial tuberculosis［J］Kekkaku,1999,74:347～351

基金项目：广东省医学科学技术研究基金项目(A2003743)

    作者单位：1、汕头市第三人民医院，广东 汕头  515073；  2汕头市中心医院，广东 汕头  515037

    作者简介：陈伟生(1957～)，男，副主任医院，中华医学会广东分会结核病学会委员，主要从事结核病防治研究